แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายเสรี เตชะวันโต ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน 0908827809
นายกฤษฎา พร้อยสวัสดิ์ ตำแหน่ง ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน 0954536854
นายวิเศษ หน่วยแก้ว ตำแหน่ง ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน 0897399984
นางสาวกุลยนุช น้อยกูด ตำแหน่ง ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน 0851613029
นางสาวนพรัตน์ หนูจันทร์ ตำแหน่ง บัณฑิตอาสาฯ 0936820189
-
1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพิ่มการออกกำลังกายในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชนขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. 1. จัดอบรมให้ความรู้แก่สมาชิกรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชม.ชม. ละ 600 บาท x 1 คน = 3,600 บาท
- ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม 1 มื้อๆละ 80 บาท x 50 คน = 4,000 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อมื้อละ 25 บาท x 50 คน = 1,250 บาท
- ค่าสมุดจดบันทึกการออกกำลังกาย 50 เล่ม x 40 บาท = 2,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลขนาด 3 ตารางเมตรตารางเมตรละ 150 บาท จำนวน 2 ผืน = 900 บาท (ป้ายโครงการ,ป้ายให้ความรู้)
- ค่าวัสดุโครงการเป็นเงิน = 100 บาท
- ค่าเครื่องเสียง 1 ชุด = 10,000 บาท (ค่าใช้จ่ายทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้)
งบประมาณ 21,850.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ศาลาอเนกประสงค์ บ้านผัง 121 หมู่ที่ 4 ตำบลอุใดเจริญ อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 21,850.00 บาท
- ประชาชนได้รับการสร้างเสริมสุขภาวะร่างกายของประชาชน
- ประชาชนได้ตระหนักและเห็นความสำคัญของการออกกำลังกาย
- ประชาชนมีสุขภาพร่างกายที่สมบูรณ์แข็งแรงปราศจากโรคภัยไข้เจ็บอันไม่พึงปรารถนา
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................