แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายมานะ เรืองจรูญศรีี เบอร์โทรศัพท์ 0997564461
นางสาวพรทิพย์ ชุุ่มชื่น
นางสาววิมลมาตร เสียงดัง
นางสาวอามีเคราะห์ ปาลาวัน
นายสุภาพ สุวาหลำ
นายอิสมาแอน เหตุฉูนุ้ย
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลงขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลงขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. ประชุมกลุ่มเป้าหมายเพื่อชี้แจงโครงการรายละเอียด
ประชุมเพื่อพูดคุยทำความเข้าใจกับกลุ่มเป้าหมายและผู้นำชุมชน และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มประชุมคณะทำงาน 15 คนๆละ 30 บาท เป็นเงิน 450บาท
2.ค่าเอกสาร 500 บาท
งบประมาณ 950.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้การดูแลสุขภาพ และแนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคเรื้อรังรายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ และจัดบริการสุขภาพกลุ่มเสี่ยง โดยทำร่วมกับนักสหวิชาชีพ รพ.สต.ในพื้นที่ พร้อมทั้งเก็บข้อมูลแบบสอบถามเกี่ยวกับการกิน การใช้ชีวิตประจำวันของกลุ่มเป้าหมาย
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าวิทยากรจำนวน2คนๆล่ะ3ชั่วโมงๆละ300 บาท เป็นเงินจำนวน 1,800 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน100คน1มื้อๆล่ะ25 บาท เป็นเงินจำนวน 2,500 บาท
3.ค่าอาหารกลางวันจำนวน100คน1มื้อๆล่ะ60 บาท เป็นเงินจำนวน 6,000 บาท
4.ค่าเช่าสถามที่1วัน เป็นเงินจำนวน 1,000 บาท
5.ค่าจัดทำป้ายไวนิลขนาด1เมตร*3เมตรจำนวน1ผืน เป็นเงินจำนวน 750 บาท
6.ค่าถ่ายเอกสารคู่มือจำนวน100ชุดๆล่ะ30 บาท เป็นเงินจำนวน 3,000 บาท
7.ค่าวัสดุในการจัดอบรม เป็นเงินจำนวน 1,500 บาท
8.ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตจำนวน2เครื่องๆล่ะ2,500 บาท เป้นเงินจำนวน 5,000 บาท
9.ค่าเครื่องเจาะน้ำตาลในเลือดจำนวน1เครื่องๆล่ะ3,000 บาท เป็นเงินจำนวน 3,000 บาท
10.ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักจำนวนเครื่อง2เครื่องๆล่ะ1,000 บาท จำนวน 2,000 บาท
ออกแบบเมนูอาหาร เป็นระยะเวลา 3 เดือน สร้างกลุ่มไลน์เพื่อติดตามพฤติกรรมการทานของสมาชิกแต่ละมื้อ
งบประมาณ 26,550.00 บาท - 3. กิจกรรมติดตาม เยี่ยมบ้านระยะเวลา 3 เดือนรายละเอียด
**.นัดกลุ่มเป้าหมายเพื่อติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเดือนล่ะ1ครั้ง จำนวน 3 เดือน ดังนี้
1.ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอวเพื่อหาดัสนีมวลกาย โดย อสม.ทำงานร่วมกับ รพ.สต. ในพื้นที่
2.วัดความดัน โดย อสม.ทำงานร่วมกับ รพ.สต. ในพื้นที่
3.ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด โดย อสม.ทำงานร่วมกับ รพ.สต. ในพื้นที่
4.ติดตามตารางการทานอาหารตามเมนูที่กำหนด
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าพาหนะในการเดินทางของคณะทำงานจำนวน15คนๆล่ะ100บาท จำนวน 3 เดือน เป็นเงินจำนวน 3000 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม115คนๆละ25บาท เป้นเงินจำนวน 2,875 บาท
3.ค่าจัดเตรียมสถานที่ เป็นเงินจำนวน 1000 บาท
งบประมาณ 6,875.00 บาท - 4. สรุปถอดบทเรียนโครงการ เชิดชูเกรียติยกย่องคนต้นแบบที่ทำสำเร็จรายละเอียด
1.ประชุมและสรุปผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการ
2.ถอดบทเรียนการดำเนินโครงการ
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดืม1มื้อๆล่ะ25บาทจำนวน 50 คน เป็นเงินจำนวน 1250 บาท
งบประมาณ 1,250.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ตำบลเจ๊ะบิลัง
รวมงบประมาณโครงการ 35,625.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
กลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีขึ้น ได้แก่ การเลือกบริโภค เมนูอาหารที่ออกแบบไว้สามารถนำไปใช้กับพื้นที่อื่นได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................