กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการลดโรคเรื้อรังเขตองค์การบริหารตำบลเจ๊ะบิลัง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มบัณฑิตอาสาตำบลเจ๊ะบิลัง
กลุ่มคน
นายมานะ เรืองจรูญศรีี เบอร์โทรศัพท์ 0997564461
นางสาวพรทิพย์ ชุุ่มชื่น
นางสาววิมลมาตร เสียงดัง
นางสาวอามีเคราะห์ ปาลาวัน
นายสุภาพ สุวาหลำ
นายอิสมาแอน เหตุฉูนุ้ย
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมกลุ่มเป้าหมายเพื่อชี้แจงโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมเพื่อพูดคุยทำความเข้าใจกับกลุ่มเป้าหมายและผู้นำชุมชน และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

    ค่าใช้จ่าย

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มประชุมคณะทำงาน 15 คนๆละ 30 บาท เป็นเงิน 450บาท

    2.ค่าเอกสาร 500 บาท

    งบประมาณ 950.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้การดูแลสุขภาพ และแนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคเรื้อรัง
    รายละเอียด

    กิจกรรมอบรมให้ความรู้ และจัดบริการสุขภาพกลุ่มเสี่ยง โดยทำร่วมกับนักสหวิชาชีพ รพ.สต.ในพื้นที่ พร้อมทั้งเก็บข้อมูลแบบสอบถามเกี่ยวกับการกิน การใช้ชีวิตประจำวันของกลุ่มเป้าหมาย

    ค่าใช้จ่าย

    1.ค่าวิทยากรจำนวน2คนๆล่ะ3ชั่วโมงๆละ300 บาท เป็นเงินจำนวน 1,800 บาท

    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน100คน1มื้อๆล่ะ25 บาท เป็นเงินจำนวน 2,500 บาท

    3.ค่าอาหารกลางวันจำนวน100คน1มื้อๆล่ะ60 บาท เป็นเงินจำนวน 6,000 บาท

    4.ค่าเช่าสถามที่1วัน เป็นเงินจำนวน 1,000 บาท

    5.ค่าจัดทำป้ายไวนิลขนาด1เมตร*3เมตรจำนวน1ผืน เป็นเงินจำนวน 750 บาท

    6.ค่าถ่ายเอกสารคู่มือจำนวน100ชุดๆล่ะ30 บาท เป็นเงินจำนวน 3,000 บาท

    7.ค่าวัสดุในการจัดอบรม เป็นเงินจำนวน 1,500 บาท

    8.ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตจำนวน2เครื่องๆล่ะ2,500 บาท เป้นเงินจำนวน 5,000 บาท

    9.ค่าเครื่องเจาะน้ำตาลในเลือดจำนวน1เครื่องๆล่ะ3,000 บาท เป็นเงินจำนวน 3,000 บาท

    10.ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักจำนวนเครื่อง2เครื่องๆล่ะ1,000 บาท จำนวน 2,000 บาท

    ออกแบบเมนูอาหาร เป็นระยะเวลา 3 เดือน สร้างกลุ่มไลน์เพื่อติดตามพฤติกรรมการทานของสมาชิกแต่ละมื้อ

    งบประมาณ 26,550.00 บาท
  • 3. กิจกรรมติดตาม เยี่ยมบ้านระยะเวลา 3 เดือน
    รายละเอียด

    **.นัดกลุ่มเป้าหมายเพื่อติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเดือนล่ะ1ครั้ง จำนวน 3 เดือน ดังนี้

    1.ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอวเพื่อหาดัสนีมวลกาย โดย อสม.ทำงานร่วมกับ รพ.สต. ในพื้นที่

    2.วัดความดัน โดย อสม.ทำงานร่วมกับ รพ.สต. ในพื้นที่

    3.ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด โดย อสม.ทำงานร่วมกับ รพ.สต. ในพื้นที่

    4.ติดตามตารางการทานอาหารตามเมนูที่กำหนด

    ค่าใช้จ่าย

    1.ค่าพาหนะในการเดินทางของคณะทำงานจำนวน15คนๆล่ะ100บาท จำนวน 3 เดือน เป็นเงินจำนวน 3000 บาท

    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม115คนๆละ25บาท เป้นเงินจำนวน 2,875 บาท

    3.ค่าจัดเตรียมสถานที่ เป็นเงินจำนวน 1000 บาท

    งบประมาณ 6,875.00 บาท
  • 4. สรุปถอดบทเรียนโครงการ เชิดชูเกรียติยกย่องคนต้นแบบที่ทำสำเร็จ
    รายละเอียด

    1.ประชุมและสรุปผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการ

    2.ถอดบทเรียนการดำเนินโครงการ

    ค่าใช้จ่าย

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดืม1มื้อๆล่ะ25บาทจำนวน 50 คน เป็นเงินจำนวน 1250 บาท

    งบประมาณ 1,250.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลเจ๊ะบิลัง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,625.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

กลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีขึ้น ได้แก่ การเลือกบริโภค เมนูอาหารที่ออกแบบไว้สามารถนำไปใช้กับพื้นที่อื่นได้

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,625.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................