กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเยาวชนบ้านเกาะไม้ปลอดยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการหมู่บ้านบ้านเกาะไม้ใหญ่
กลุ่มคน
นายกำธรเขียวอ่อนประธาน โทร 0822734662
นายสมรศปานจันทร์รองประธาน
นายสุทัศน์แดงแก้วรองประธาน
นายกำธร เขียวอ่อนเลขานุการ
นายจิตร วรรณะเหรัญญิก
นายอดุลสุขคงฝ่ายประชาสัมพันธ์
3.
หลักการและเหตุผล

การออกกำลังกายหรือการเล่นกีฬาอย่างสม่ำเสมอเป็นกิจกรรมที่สำคัญที่ส่งเสริมให้คนมีพัฒนาการทางด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์และสังคม ก่อให้เกิดพลานามัยที่แข็งแรงสมบูรณ์ รู้จักทำงานร่วมกันเป็นทีม ปลูกฝังความสามัคคีของผู้ร่วมกิจกรรม สร้างให้เป็นผู้มีน้ำใจนักกีฬา รู้แพ้ รู้ชนะ รู้อภัย และเคารพในกฎ ระเบียบ กติกา สามารถนำทักษะที่เกิดขึ้นไปใช้ประโยชน์ในชีวิตประจำวัน การออกกำลังกายด้วยกิจกรรมกีฬาทำได้ในช่วงเวลาว่างจากการทำงาน จากการเรียน การเล่นกีฬายังช่วยให้เยาวชนห่างไกลยาเสพติดได้อีกทางหนึ่ง ซึ่งในปัจจุบันมีเยาวชนและผู้หลงผิดปฏิบัติตนไปในทางที่ไม่ควรอยู่มากมาย อาจจะเกิดจากการคบเพื่อไม่ดีชักชวนกันไปในทางที่สร้างปัญหาให้แก่สังคมไปมั่วสุมอบายมุขต่างๆ ส่งผลกระทบถึงประเทศชาติ โครงการเยาวชนวัยใส ห่างไกลยาเสพติด ตำบลธารคีรี ปี 2564 จึงมีส่วนที่จะช่วยให้เด็กและเยาวชนที่มีความสนใจการออกกำลังกายและมาเล่นกีฬาในเวลาว่างเพื่อให้มีสุขภาพที่ดี และป้องกันโรคอ้วน ทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรง ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ แทนที่จะใช้เวลาไปกับอบายมุขต่างๆ ทำให้เสียเวลาเสียโอกาสที่ดีแก่ชีวิต และหากได้รับการสนับสนุนให้ฝึกฝนจนมีความสามารถก็สามารถเป็นแกนนำในการออกกำลังกายให้แก่กลุ่มสมาชิกในชุมชนต่างๆได้ ทางบัณฑิตอาสาจึงได้จัดทำโครงการเยาวชนวัยใส ห่างไกลยาเสพติด ตำบลธารคีรี ปี 2564 เพื่อห่างไกลสารเสพติดและอบายมุข ควบคู่ไปกับการมีสุขภาพที่ดี แข็งแรง ตลอดจนสามารถพัฒนาทักษะของตนเองให้มีความชำนาญในระดับที่สูงขึ้น ซึ่งจะนำไปสู่การเป็นแกนนำด้านกีฬาฟุตบอลให้กับชุมชนต่อไป และลดอัตราการติดสารเสพติดในพื้นที่

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนเหตุการณ์ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหายาเสพติดในชุมชน เช่น การเกิดอาชญากรรม การเกิดลักเล็กขโมยน้อย
    ตัวชี้วัด : จำนวนเหตุการณ์ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหายาเสพติดในชุมชน เช่น การเกิดอาชญากรรม การเกิดลักเล็กขโมยน้อยลดลงเหลือ(ครั้ง)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 10.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนผู้ที่ผ่านการบำบัดและกลับมาใช้ชีวิตเป็นปกติในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ที่ผ่านการบำบัดและกลับมาใช้ชีวิตเป็นปกติในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 20.00
  • 4. เพื่อลดจำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพยาเป็นครั้งคราวในชุมชน ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 5.00
  • 5. เพื่อลดจำนวนสถานที่ในชุมชนที่มีแหล่งจำหน่ายและสถานที่มั่วสุม
    ตัวชี้วัด : จำนวนสถานที่ในชุมชนที่มีแหล่งจำหน่ายและสถานที่มั่วสุมลดลงเหลือ(แห่ง)
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการชุมชนกำหนดแผนและแนวทางในการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่าย

    .ค่าอาหารว่าง 15 คน*25 บาทเป็นจำนวนเงิน 375 บาท

    งบประมาณ 375.00 บาท
  • 2. ประชาสัมพันธ์โครงการฯ
    รายละเอียด

    1.ประชาสัมพันธ์โครงการผ่านทีประชุมคณะกรรมการหมู่บ้านเพื่อชี้แจงโครงการฯโดยใช้เสียงตามสายและเวทีประชุมหมู่บ้าน

    งบประมาณ
    ค่าถ่ายเอกสารใบสมัคร 200 บาท

    งบประมาณ 200.00 บาท
  • 3. อบรมให้ความรู้เรื่องโทษของยาเสพติด
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมอบรมเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันยาเสพติดและความรู้ทักษะด้านกีฬา มีกลุ่มเป้าหมายจำนวน 30 คน
    โดยจะมีการอบรมเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันยาเสพติดให้ช่วงเช้าและช่วงบ่ายอบรมความรู้ทักษะด้านฟุตบอล จำนวน 30 คน
    - ค่าใช้จ่าย อาหารกลางวันผู้เข้าร่วมโครงการและคณะทำงาน 40 คน 60 บาท เป็นจำนวนเงิน 2400 บาท - ค่าอาหารว่าง 40คน 25 บาท2 มื้อ เป็นจำนวนเงิน 2000บาท - ค่าวิทยากรช่วงเช้า 3 ชั่วโมงอบรมเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันยาเสพติดให้ช่วงเช้า ชั่วโมงละ 600 บาท บาท เป็นจำนวนเงิน 1800 บาท
    - ค่าวิทยากร ช่วงบ่าย 3ชั่วโมงอบรมความรู้ทักษะด้านฟุตบอล เชิงปฎิบัติการ วิทยากร 2 คน จำนวน 2 กลุ่ม 3600 บาท - ค่าเช่าเครื่องเสียง 1,500 ต่อวันเป็นจำนวนเงิน 1,500 บาท - ค่าป้ายใวนิล 2
    2.5 ตารางเมตร *120 จำนวน3 แผ่น เป็นเงิน 1800 บาท -ค่าประกาศนียบัตรพร้อมกรอบ จำนวน 30ใบๆ 100 บาท เป็นเงิน 3000บาท

    งบประมาณ 19,000.00 บาท
  • 4. จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครเฝ้าระวังประจำหมู่บ้าน
    รายละเอียด

    จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครเฝ้าระวังประจำหมู่บ้าน

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. กิจกรรมทางกายต้านภัยยาเสพติด ด้านกีฬาฟุตบอล เวลา 5 เดือน
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมทางกายสร้างภูมิคุ้มกันยาเสพติดด้วยกีฬาฟุตบอลและเปตอง สัปดาห์ละ 3 วัน ๆละ 1 ชั่วโมง จำนวน 5 เดือน

    ค่าใช้จ่าย

    ค่าอุปกรณ์ฟุตบอล

    -กรวยจาน จำนวน 1 ชุด = 1,160 บ.

    • กรวย 30 ซม.จำนวน 6 อัน ๆ ละ 130 = 780 บ.

    • รั่วกระโดดจำนวน 6 อัน ๆ ละ 200= 1200 บ.

    • ฟุตบอลจำนวน 10 ลูก ๆ ละ 600 = 6,000 บ.

    งบประมาณ 9,140.00 บาท
  • 6. คัดเลือกบุคคลต้นแบบ
    รายละเอียด

    คัดเลือกบุคคลต้นแบบจำนวน 20 คน
    ประเมินจากการเข้าร่วมกิจกรรม และการทำกิจกรรมสาธารณะ งบประมาณ เกียรติบัตรพร้อม10  คน ชุดละ 300 บาท เป็นเงิน 3000 บาท

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 7. ติดตามประเมินผลโครงการ
    รายละเอียด

    ติดตามประเมินผลโครงการ

    1 จากการอบรมให้ความรู้เรื่องภูมิคุ้มกันยาเสพติดและการส่งเสริมกิจกรรมทางกายห่างไกลยาเสพติด ก่อน-หลังเข้าร่วมกิจกรรม

    2 จากการชั่งน้ำหนัก วัดความดัน วัดรอบเอว ก่อนและหลังเข้าร่วมกิจกรรม

    งบประมาณ

    ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินและแบบคัดกรองสุขภาพ 200 บาท

    งบประมาณ 200.00 บาท
  • 8. เกิดกติกาในชุมชน และจัดเวทีถอดบทเรียนการจัดกิจกรรม โดยใช้ เวที ประชุมในพื้นที่ เพื่อรายงานผลการดำเนินกิจกรรม
    รายละเอียด

    -มีการเผยแพร่ข้อมูลการทำกิจกรรม และคนในพื้นที่ตระหนักถึงความสำคัญของการดูแลเยาวชนให้ห่างไกลยาเสพติด

    งบประมาณ

    จัดบอกร์ดนำเสนอกิจกรรม ( ค่ากระดาษ ฟิวเจอร์บอร์ด กระดาษสี กาว ปริ้นส์ภาพ ฯลฯ)จำนวนเงิน 2000 บาท

    • ค่าอาหารว่าง 50 คน* 25 บาท* เป็นจำนวนเงิน 1250 บาท

    • ค่าเช่าเครื่องเสียง 1,500 ต่อวันเป็นจำนวนเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 4,750.00 บาท
  • 9. สรุปโครงการส่งกองทุนฯ
    รายละเอียด

    สรุปโครงการส่งกองทุนฯ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 18 มีนาคม 2564 ถึง 19 สิงหาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านเกาะไม้ใหญ่ หมู่ที่ 7 ต.ประกอบ อ.นาทวี จ.สงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 36,665.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 36,665.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................