แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายรอชีดี ปันจอร์ ต่ำแหน่ง ประธานบัณฑิตอาสาฯตำบลย่านซื่อโทร0872919721
นายอาณัต ไมมะหาด
น.ส.คอดีเยาะห์ ปังหลีเส็น
น.ส.รอบีอ๊ะ สันง๊ะ
น.ส.สุรี เส็นใหญ่
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดจำนวนเหตุการณ์ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหายาเสพติดในชุมชน เช่น การเกิดอาชญากรรม การเกิดลักเล็กขโมยน้อยตัวชี้วัด : จำนวนเหตุการณ์ที่ได้รับผลกระทบจากปัญหายาเสพติดในชุมชน เช่น การเกิดอาชญากรรม การเกิดลักเล็กขโมยน้อยลดลงเหลือ(ครั้ง)ขนาดปัญหา 3.00 เป้าหมาย 0.00
-
3. เพื่อเพิ่มกิจกรรมการแสดงออกเชิงสร้างสรรค์ให้กับเยาวชนในพื้นที่ตัวชี้วัด : เยาวชนได้มีกิจกรรมการแสดงออกในตำบลขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
- 1. ประชุมคณะทำงานโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการเพื่อชี้แจงโครงการและมอบหมายงานในหน้าที่ที่ได้รับผิดชอบ ค่าใช้จ่าย
-ค่าอาหารว่าง 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 15 คน เป็นเงิน 375 บาท
-ค่าเอกสารการประชุม จำนวน 100 บาท รวมเป็นเงิน 475 บาทงบประมาณ 475.00 บาท - 2. ประชาสัมพันธ์และประสานกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
1.ประชาสัมพันธ์ด้วยป้ายไวนิลตามพื้นที่ชุมชนตำบลย่านซื่อ จำนวน 5 ผืน ค่าใช้จ่ายผืนละ 200 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
2.ประชาสัมพันธ์เสียงตามสาย และค่าเอกสารการสมัคร จำนวน 100 บาท รวมเงินทั้งสิ้น 2100 บาท
งบประมาณ 3,100.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติด สร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในตำบลรายละเอียด
1.อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติด จำนวน 75 คน (กลุ่มเป้าหมายและคณะทำงาน)
2. สร้างข้อตกลงร่วมในการเฝ้าระวังยาเสพติดในกลุ่มเยาวชน เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชน
- ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ 600 บาท= 1,800 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 75 คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ =3,750 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 75 คนๆละ 50 บาท=3,750 บาท
- ค่าเอกสารและอุปกรณ์ประกอบการอบรมจำนวน 60 คนๆละ 50 บาท= 3,000บาท
- ค่าเช่าเครื่องเสียง1000 บาท
- ค่าทำความสะอาดสถานที่ 500 บาทงบประมาณ 13,800.00 บาท - 4. จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัคร อาสาพาเลิกบุหรี่รายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อจัดตั้งกลุ่มอาสาสมัคร อาสาพาเลิกบุหรี่ จำนวน 15 คน
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 15 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 เป็นเงิน 750 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ ุ600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
4. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการฝึกอบรม เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท - 5. กิจกรรมกลุ่มเยาวชนสัมพันธ์ และการบำเพ็ญสาธารณประโยชน์ภายในชุมชนรายละเอียด
1.กิจกรรมกลุ่มเยาวชนสัมพันธ์ จำนวน 75 คน (กลุ่มเป้าหมายและคณะทำงาน)
2.กิจกรรมบำเพ็ญสาธารณประโยชน์ภายในชุมชน อย่างน้อยเดือนละ 1ครั้ง จำนวน 3 เดือน
ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท
ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 75 คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3750 บาท
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 75 คนๆละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3750 บาท
งบประมาณ 9,300.00 บาท - 6. ประชุมคณะกรรมการเพื่อสรุปผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
1.สรุปการดำเนินโครงการ จุดเด่น จุดด้อย และการขยายผลในระยะต่อไป
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 375 บาท
งบประมาณ 375.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ต.ย่านซื่อ อ.ควนโดน จ.สตูล
รวมงบประมาณโครงการ 32,050.00 บาท
สามารถลดจำนวนผู้เสพและลดการเกิดอาชญากรรม และไม่มีเหตุการณ์การเกิดลักเล็กขโมยน้อยในชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................