แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
๑.นางณูรลัยลา กาโน
๒.นางดามารีหย๊ะสาและ
๓.สีตีมีเนาะหะยียูโซะ
๔.นางรอสีดะสาเมาะ
๕.นางอายีซ๊ะสะนิ
โรคติดต่อที่เกิดขึ้นในประเทศไทย นอกจากจะเป็นโรคติดต่อที่เกิดขึ้นตามฤดูกาลแล้ว ยังมีโรคติดต่อที่อุบัติขึ้นมาใหม่ และโรคติดต่ออุบัติซ้ำ สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคดังกล่าวนั้นเกิดจากการเปลี่ยนแปลงวิถีการดำรงชีวิตการรับประทานอาหาร และความก้าวหน้าในการรักษาโรคต่างๆ ในปัจจุบันประเทศไทยกำลังประสบปัญหากับโรคติดต่ออุบัติซ้ำ เช่น โรคไข้เลือดออก โรคชิคุนกุนยา ซึ่งมียุงลายเป็นพาหะนำโรค โรคติดต่ออุบัติใหม่ เช่นโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ ชนิด A เอช ๑ เอ็น ๑ โดยมีการะบาดใหญ่ในช่วง ๒๕๕๓ ๒๕๕๖ และ๒๕๕๘ ซึ่งพบผู้ป่วยมากถึง ๑๑๖,๙๔๗, ๑๕๔,๙๔๗ และ ๑๔๔,๙๕๒ ซึ่งข้อมูลการเสียชีวิต จากโปรแกรมการตรวจสอบข่าวการระบาดสำนักงานการระบาดวิทยา กรมควบคุมโรคระหว่างวันที่ ๑ มกราคม -๒๘ พฤศจิกายน ๒๕๖๑ พบผู้ป่วยเสียชีวิตทั้งหมด จำนวน ๑๐๓ ราย (รายงานกระทรวงสาธารณสุข ๑ มกราคม– ๒๑ พฤศจิกายน ๒๕๖๑) และมีแนวโน้มว่าจะมีผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง เช่น เด็ก ผู้สูงอายุ สตรีมีครรภ์ และผู้ที่มีโรคเรื้อรัง
ดังนั้น เพื่อให้เกิดการควบคุมและป้องกันโรคดังกล่าว ทางชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลเขาตูมจึงได้จัดทำโครงการ ชุมชนร่วมใจ ป้องกันภัยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตำบลเขาตูมอำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี ปี ๒๕๖๓ ขึ้น เพื่อให้ประชาชนที่อยู่ในเขตพื้นที่ได้ตระหนักถึงความปลอดภัยของตนเองครอบครัวและชุมชน
- 1. ค่าประชุมคณะกรรมการทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๒๐ คนๆ ละ ๒๕ บาท X ๒ ครั้ง X ๒ มื้อX ๒ รพ.สต.เป็นเงิน๔,๐๐๐ บาท
- ค่าอาหารกลางวัน ๒๐ คนๆ ละ ๕๐ บาท X ๒ ครั้ง X ๒ รพ.สต.เป็นเงิน๔,๐๐๐ บาท
งบประมาณ 8,000.00 บาท - 2. พ่นหมอกควันในเขตบ้านผู้ป่วย และรัสมี ๑๐๐ เมตรรายละเอียด
- ค่าจ้างพ่นหมอกควัน ครั้งละ ๒๐๐ บาท X ๑๐ ครั้ง X ๒ รพ.สต. เป็นเงิน ๔,๐๐๐ บาท
- ค่าวัสดุน้ำมันเชื้อเพลิง ครั้งละ ๒๐๐ บาท X ๑๐ ครั้ง X ๒ รพ.สต. เป็นเงิน ๔,๐๐๐ บาท
- ค่าน้ำยาสารเคมีพ่นหมอกควัน ราคาขวดละ ๖๐๐ บาท X ๒ ขวดเป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท
- ค่าวัสดุไบกอนราคาขวดละ ๗๐ บาท X ๒๔ ขวด X ๒ รพ.สต เป็นเงิน ๓,๓๖๐ บาท
งบประมาณ 12,560.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
เขตพื้นที่รับผิดชอบ อสม.ตำบลเขาตูม
รวมงบประมาณโครงการ 20,560.00 บาท
๑. ร้อยละ ๑๐๐ ส่งเสริมให้ประชาชน องค์กรในพื้นที่มีการกำจัดลูกน้ำยุงลายอย่างต่อเนื่อง ๒. ร้อยละ ๑๐๐ ประชาชนได้ตระหนักและเห็นความสำคัญการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ๓. ร้อยละ ๑๐๐ ของบ้านผู้ป่วย และรัศมี ๑๐๐ เมตร ได้รับควบคุมโดยการพ่นหมอกควัน ๔. เกิดความร่วมมือระหว่างเครือข่ายในการแก้ไขปัญหาโรคไข้เลือดออกร่วมกัน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................