แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อให้ประชาชนในชุมชนหนองฮีมีความรู้ความเข้าใจ และหลีกเลี่ยงพฤติกรรมการกินเค็มได้อย่างถูกต้อง ร้อยละ 802. บุคคลและครอบครัวและชุมชนหรือเครือข่ายมี การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในเรื่องการกินเค็มลดลง 803. เพื่อให้มีหมู่บ้านต้นแบบลดเค็มลดโรค 1 หมู่บ้านตัวชี้วัด : ชุมชนมีสุขภาพดีขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. ชุมชนหนองฮีรวมใจ ลดเค็ม อร่อยดี ตำบลหนองฮี ปีงบประมาณ 2563รายละเอียด
- แต่งตั้งคณะกรรมการดำเนินงานหมู่บ้านลดเค็ม
- ประชุมวางแผนการดำเนินงานร่วมกับคณะกรรมการพร้อมสาธิตการใช้เครื่องวัดความเค็ม
- มีการแบ่งหน้าที่รับผิดชอบของแต่ละตำแหน่งอย่างชัดเจน
- มีการจัดทำแผนงานกิจกรรม มีแผนการให้ความรู้ สำรวจข้อมูลพฤติกรรมการกินเค็ม สำรวจ ครัวเรือนการใช้เครื่องปรุงรส แผนกิจกรรมรณรงค์
- มีการจัดกิจกรรมส่งเสริมและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของประชาชนในชุมชน
- มีบุคคลหรือครัวเรือนเข่าร่วมกิจกรรมอย่างน้อยครัวเรทอนละ 1 คน
- มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ระหว่าง ทีมดำเนินงานพัฒนาหมู่บ้าน ในรูปแบบที่หลากหลาย ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของแต่ละพื้นที่ เช่นการจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้
- มีการสร้างและพัฒนาบุคคลต้นแบบหรือครัวเรือนต้นแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพ
- ความต่อเนื่องของการดำเนินงานการจัดกิจกรรม การเรียนรู้ด้านสุขภาพการมีส่วนร่วมของเครือข่ายการเฝ้าระวังพฤติกรรมสุขภาพ
- มีการขยายสู่พื้นที่หมู่บ้าน/ชุมชนอื่นให้มีการพัฒนาหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหนองฮี จำนวน 33,450 บาท รายละเอียด ดังนี้
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มในการประชุมคณะทำงาน 25 บาท2 มื้อจำนวน 100 คนรวมเป็นเงิน 5,000 บาท
- ค่าอาหารกลาวันในการประชุมคณะทำงาน 70 บาท 1 มื้อ จำนวน 100 คน รวมเป็นเงิน 7,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวันประชุมกลุ่มเป้าหมายโครงการ 25 บาท 1 มื้อ จำนวน 220 คน รวมเป็นเงิน 5,500 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่งอดื่มในการติดตามผลและคืนข้อมูล 25 บาท 1 มื้อจำนวน 220 คน รวมเป็นเงิน 5,500 บาท
- ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ป้าย ขนาด 1 เมตร คูณ 3 เมตร รวมเป็นเงิน 450 บาท
- ค่าเครื่องตรวจความเค็ม และถ่าน จำนวน4 เครื่อง เครื่องละ 2,500 บาท รวมเป็นเงิน 10,000 บาท
งบประมาณ 33,450.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
บ้านหนองฮี ทั้ง 4 หมู่ 200 ครัวเรือน
รวมงบประมาณโครงการ 33,450.00 บาท
- ประชาชนในชุมชนหนองฮีมีความรู้ความเข้าใจ และหลีกเลี่ยงพฤติกรรมการกินเค็มได้อย่างถูกต้อง ร้อยละ 802. บุคคลและครอบครัวและชุมชนหรือเครือข่ายมี การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในเรื่องการกินเค็มลดลง 803. มีหมู่บ้านต้นแบบลดเค็มลดโรค 1 หมู่บ้าน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................