กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองแค รหัส กปท. L7313

อำเภอหนองแค จังหวัดสระบุรี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ลด ละ เลิก การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ ชุมชนหนองแคเก่า
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์สุขภาพชุมชน โรงพยาบาลหนองแค
กลุ่มคน
ศูนย์สุขภาพชุมชน รพ.หนองแค สาขา2 087 4549415
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป
    ตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
  • 2. เพื่อเพิ่มจำนวนรูปแบบกิจกรรม นวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : รูปแบบกิจกรรม นวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน มีจำนวนเพิ่มขึ้นเป็น (กิจกรรม/นวัตกรรม)
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 1.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : มาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนมีจำนวนเพิ่มขึ้นเป็น(มาตรการ)
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดตั้งคณะทำงานโครงการและการประชุมคณะทำงาน
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะทำงานโครงการชุมชนอย่างน้อย 3 เดือน/ครั้ง
    ครั้งที่ 1 ประชุมชี้แจงทำความเข้าใจโครงการ แบ่งบทบาทหน้าที่ พร้อมวางแผนการดำเนินงานร่วมกัน และอื่นๆ ครั้งที่ 2 สรุปข้อมูลการติดตามครั้งที่ 1 ครั้งที่ 3 สรุปข้อมูลการติดตามครั้งที่ 2 ครั้งที่ 4 ประชุมเพื่อสรุปผลการดำเนินงานโครงการ
    โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน) มื้อละ 30 บาท X 20 คน X 4 ครั้ง = 2,400 บาท 2. ค่าเอกสารในการประชุมชุดละ 20 บาท x 20 ชุด X 4 ครั้ง = 1,600 บาท รวมเป็นเงิน 4,000 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 2. สำรวจข้อมูลชุมชน
    รายละเอียด

    สำรวจข้อมูลชุมชน จำนวน 2 ครั้ง คือ  ก่อนเริ่มโครงการและก่อนสิ้นสุดโครงการ เพื่อให้ชุมชนสามารถเปรียบเทียบวัดผลในการดำเนินงานหลังเสร็จสิ้นโครงการ โดยสำรวจข้อมูลดังต่อไปนี้
    1. เรื่องจำนวนงานบุญและประเภทของงานบุญ • งานบุญเจ้าภาพร่วม • งานบุญเจ้าภาพเดี่ยว 2. ค่าใช่จ่ายค่าเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ • งานบุญเจ้าภาพร่วม • งานบุญเจ้าภาพเดี่ยว มีค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน) มื้อละ 30 บาท X 20 คน X 2 ครั้ง = 1,200 บาท 2. ค่าเอกสารในการสำรวจและเก็บข้อมูลชุดละ 5 บาท x 100 ชุด X 2 ครั้ง = 1,000 บาท

    งบประมาณ 2,200.00 บาท
  • 3. เวทีในชุมชนเพื่อกำหนดกฎ/กติกาเพื่อลด ละ เลิกการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ
    รายละเอียด

    จัดเวทีในชุมชนเพื่อกำหนดกฎ/กติกาเพื่อลด ละ เลิกการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ โดยให้องค์กรการปกครองส่วนท้องถิ่นมีส่วนร่วมสนับสนุน พร้อมทั้งกำหนดกติการ่วมกัน ตามที่ชุมชนเห็นชอบกำหนดร่วมกัน 1. การคืนข้อมูลผลสำรวจเรื่องค่าใช้จ่ายค่าเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
    ในงานบุญ 2. กำหนดแนวทางการดำเนินงานและข้อตกลงร่วมกับประชาชนในชุมชนเพื่อป้องกันปัญหาที่จะเกิดขึ้น
    3. กำหนดเป้าหมายของงานบุญปลอดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน เพื่อบังคับใช้กติกาชุมชน ในงานบุญประเพณีเจ้าภาพร่วม เช่น งานบุญเข้าพรรษา งานกฐิน ผ้าป่า รวมทั้งงานบุญเจ้าภาพเดี่ยวเช่น งานศพ งานบวช งานแต่ง โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าอาหารและเครื่องดื่ม (ผัก ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน) มื้อละ 120 บาท x 50 คน = 6,000 บาท

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 4. รณรงค์ชุมชนปลอดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมรณรงค์ชุมชนปลอดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ 4.1  การจัดทำป้ายประชาสัมพันธ์รณรงค์ 1. จัดทำป้ายเขตปลอดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ติดในสถานที่งานบุญต่างๆ ในชุมชน เช่น วัด โรงเรียน สถานีอนามัย สถานที่ราชการ 2. จัดทำป้ายรณรงค์ เพื่อลดค่าใช้จ่ายค่าเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ในงานบุญ งานประเพณี ติดในชุมชน 3. จัดทำป้ายมาตรการชุมชนติดในบริเวณที่ประชาชนในชุมชนสามารถมองเห็นได้ชัดเจน โดยมีค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้ 1.ป้ายไวนิล(งานบุญเขตปลอดเหล้า)ขนาด1.5 เมตร X3 เมตร พร้อมขาตั้งและค่าติดตั้ง ราคา 800 บาท X3 ป้าย=2,400 บาท 2.มีป้ายไวนิลขนาด1.5เมตร X 3เมตร(รณรงค์เชิญชวนการลด ละ เลิกดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ งานประเพณี) ราคา 200 X 5 ป้าย = 1,000 บาท 3.ป้ายไวนิลโครงการรณรงค์เรื่องประหยัดค่าใช้จ่ายขนาด 1.5 เมตร X 3เมตร =400บาท 4.ป้ายพลาสติก(มาตรการชุมชนที่มีการกำหนดร่วมกัน งานบุญเขตปลอดเหล้า)ขนาด2เมตรX3เมตร พร้อมขาตั้งและค่าติดตั้ง =ราคา 1,200 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 5. รณรงค์อย่างต่อเนื่องเรื่องการงดดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมรณรงค์อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดการตื่นตัวเรื่องการดื่มแอลกอฮอล์ในงานบุญ • กิจกรรมประกาศเจตนารมย์ของชุมชนในการจัดงานบุญปลอดเหล้า • จัดกิจกรรมยกย่องเจ้าภาพ ที่แสดงเจตนารมณ์ในการจัดงานบุญปลอดแอลกอฮอล์ มีค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม(ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน)มื้อละ30บาทx50คน  = 1,500 บาท 2. ค่าเกียรติบัตรใบละ50บาทx4ใบ= 200 บาท รวมเป็นเงิน  1,700  บาท

    งบประมาณ 1,700.00 บาท
  • 6. แลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินโครงการงานบุญปลอดเหล้า
    รายละเอียด

    เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้พร้อมสรุปผลการดำเนินงานให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องขับเคลื่อนงานต่อไป นำข้อมูลการเปลี่ยนแปลงเรื่องค่าใช้จ่ายมาทบทวนเป้าหมาย มีค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้

    • ค่าอาหารและเครื่องดื่ม (ผัก ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน) 120 บาท X 30 คน=3,600บาท
    งบประมาณ 3,600.00 บาท
  • 7. รู้ไว้ไม่ดื่ม
    รายละเอียด

    ให้ความรู้เรื่องสุราและโทษของการดื่มสุราใน เด็กและเยาวชน/กลุ่มเสี่ยงการดื่มสุรา/กลุ่มติดสุรา มีค่าใช้จ่ายดังนี้

    • ค่าอาหารและเครื่องดื่ม(ผัก ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน) 120 บาท x 20 คน=2,400 บาท
    • ค่าเอกสารในการรณรงค์ชุดละ 2บาทx300ชุด=600บาท
    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 8. รณรงค์สาธารณประโยชน์ "ไม่ดื่มก็มีอะไรทำอีกเยอะ"
    รายละเอียด

    รณรงค์สาธารณประโยชน์ปลูกต้นไม้บริเวณที่สาธารณะเพื่อส่งเสริมสุขภาพจิตลดภาวะซึมเศร้าในกลุ่มเสี่ยงการติดสุรา และกลุ่มติดสุรา มีค่าใช้จ่ายดังนี้

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม(ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน)มื้อละ25บาทx2 มื้อ x 50 คน= 2,500 บาท
    • ค่ากล้าไม้ที่จะปลูกต้นละ 10บาทx100ต้น=1,000บาท
    • ค่าดินสีดาถุงละ20บาทx50ถุง=1,000บาท
    งบประมาณ 4,500.00 บาท
  • 9. เข้าวัดฟังธรรมลด ละ เลิกอบายมุขวันเข้าพรรษา
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมส่งเสริมการเข้าวัดฟังธรรมลด ละ เลิกอบายมุขวันพระใหญ่
    มีค่าใช้จ่ายดังต่อไปนี้

    • ค่าอาหารและเครื่องดื่ม(ผัก ผลไม้และน้ำสมุนไพรที่หาได้ในชุมชน)100 บาท X20 คนX 10 ครั้ง = 20,000 บาท
    งบประมาณ 20,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนหนองแคเก่า

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 50,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

มีงานบุญ/ประเพณีที่ไม่เลี้ยงเหล้า

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองแค รหัส กปท. L7313

อำเภอหนองแค จังหวัดสระบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองแค
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองแค รหัส กปท. L7313

อำเภอหนองแค จังหวัดสระบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 50,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................