แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
จากการคัดกรองโรคเบาหวานในปี 2563 ในกลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไปในเขตรับผิดชอบ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบือเระ 874คน พบกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน 169 คน
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลงขนาดปัญหา 19.34 เป้าหมาย 10.00
- 1. คัดกรองความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และภาวะโภชนาการรายละเอียด
เชิญ อสม. ประชุมวางแผนการดำเนินงานโครงการ งบประมาณ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 20 คน * 25 บาท * 2 มื้อ รวม 1000 บาท 2.ค่าอาหารกลางวัน 20 คน * 50 บาท รวม 1000 บาท 3.ค่าเอกสาร 100 บาท
คัดกรองโรคความดัน เบาหวานและภาวะโภชนาการ งบประมาณ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มกลุ่มเป้าหมาย 193 คน *25 บาท รวม 4825 บาท 2.ค่าอุปกรณ์สำหรับคัดกรอง - ถ่านขนาด AAA 3 แพ็ค 200 บาท -blood strip 6 กล่อง 4494 บาท
อบรมกลุ่มเสี่ยง เกี่ยวการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การออกกำลังกาย และการปลูกพืชสมุนไพรรักษาโรค งบประมาณ 1.สื่อไวนิล 1500 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 15 คน*25 บาท รวม 375 บาท
ติดตามกลุ่มเสี่ยง ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 2 ครั้ง งบประมาณ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 15 คน* 25 บาท * 2 ครั้ง รวม 750 บาท
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 31 มีนาคม 2564
หมู่ 1 ตำบลบาเระใต้ อำเภอบาเจาะ จังหวัดนราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
ประชากรกลุ่มเสี่ยงเบาหวานมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคเบาหวาน และมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................