กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494

อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 0-5 ปี
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนางอ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็ก 0-5 ปี ได้รับการประเมินพัฒนาการและการกระตุ้นพัฒนาการที่ถูกต้องตามวัย
    ตัวชี้วัด : เด็ก 0-5 ปีในเขตรับผิดชอบได้รับการตรวจพัฒนาการตามวัย
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพื่อให้ผู้ปกครองและผู้เลี้ยงดูเด็กมีความรู้ในการส่งเสริมพัฒนาการเด็กที่ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ผู้ปกครองและผู้เลี้ยงดูเด็กมีความรู้ในการส่งเสริมพัฒนาการเด็กที่ถูกต้อง
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 90.00
  • 3. เพื่อให้เด็ก 0-5 ปี ที่มีพัฒนาการล่าช้าได้รับการกระตุ้นพัฒนาการและส่งต่อกรณีพัฒนาการล่าช้า
    ตัวชี้วัด : เด็ก 0-5 ปี ที่มีพัฒนาการล่าช้าได้รับการกระตุ้นพัฒนาการและส่งต่อกรณีพัฒนาการล่าช้า
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมและอบรมให้ความรู้ผู้ปกครองและผู้เลี้ยงดูเด็ก 0-5 ปี รุ่นที่ 1 จำนวน 30 คน
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คนจำนวน 3 ชม ๆ ละ 600บาท เป็นเงิน1,800บาท(ช่วงเช้า)
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 750 บาท (ช่วงเช้า)
    • ค่าอาหารกลางวันจำนวน 1 วัน ๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 80บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 2,400 บาท (ช่วงเช้า)
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คนจำนวน 3 ชม ๆ ละ 600บาท เป็นเงิน1,800บาท(ช่วงบ่าย)
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 750 บาท (ช่วงบ่าย)
    งบประมาณ 7,500.00 บาท
  • 2. ประชุมและอบรมให้ความรู้ผู้ปกครองและผู้เลี้ยงดูเด็ก 0-5 ปี รุ่นที่ 2 จำนวน 30 คน
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน  จำนวน 3 ชม ๆ ละ 600  บาท เป็นเงิน  1,800  บาท(ช่วงเช้า)
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 750 บาท (ช่วงเช้า)
    • ค่าอาหารกลางวัน  จำนวน 1 วัน ๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 80  บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 2,400 บาท (ช่วงเช้า)
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน  จำนวน 3 ชม ๆ ละ 600  บาท เป็นเงิน  1,800  บาท(ช่วงบ่าย)
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 30 คน เป็นเงิน 750 บาท (ช่วงบ่าย)
    งบประมาณ 7,500.00 บาท
  • 3. จัดทำมุมส่งเสริมพัฒนาการเด็ก
    รายละเอียด
    1. มุมส่งเสริมพัฒนาการเด็ก ประกอบด้วย 1.1 คอกกั้นเด็ก ขนาด 22 เมตร สูง 80 ซม. จำนวน12 ชิ้น เป็นเงิน4,200บาท 1.2 ชั้นวางหนังสือ 1 ชุด เป็นเงิน1,000บาท 1.3 โฟมปูพื้น ขนาด 11 เมตร หนา 10 มม. จำนวน 4 ชิ้น ๆ ละ 700 บาท เป็นเงิน2,800บาท 1.4 หนังสือส่งเสริมพัฒนาการมีดังนี้

    - หนังสือตุ่นพาเที่ยว จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน 95 บาท - หนังสือเอ๊ะ.....ขาดอะไรนะ จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน 95 บาท - หนังสือเล่นกับบุ๋งกี๋ จำนวน 3 ชุด ๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 180 บาท - หนังสือตูมตามเพื่อนรัก จำนวน 4 ชุด ๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน240บาท 1.5 อุปกรณ์ส่งเสริมพัฒนาการมีดังนี้ - หุ่นมือนิทานหัวพลาสติก 3 มิติ เรื่องหนูน้อยหมวกแดง (4 ตัวต่อชุด) จำนวน 1 ชิ้น เป็นเงิน690 บาท - สวมหลักสามสหาย จำนวน 1 ชิ้น เป็นเงิน 1,200 บาท - แพ็คชุดแบบฝึกหนูน้อยพร้อมรอบด้านสำหรับ 2ปีขึ้นไป (4 เล่ม) จำนวน 1ชิ้น เป็นเงิน549 บาท - ชุดร้อยเชือกกระดุมลำดับขนาด 72 ชิ้น จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน850 บาท - ตัวต่อเสริมความรู้ 350 ชิ้น จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน 1,400 บาท

    งบประมาณ 13,299.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2563 ถึง 31 ธันวาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนางอ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,299.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494

อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ รหัส กปท. L1494

อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,299.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................