กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา รหัส กปท. L4150

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.๒๕๖๔
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักงานกองทุนสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลยะหา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนไม่น้อยกว่า 90 %
    ขนาดปัญหา 32.38 เป้าหมาย 30.00
  • 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 15.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่รายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)
    ขนาดปัญหา 34.00 เป้าหมาย 30.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการเพื่อพิจารณาโครงการ จำนวน ๒ ครั้ง
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการ คนละ 400บาท 20 คน 2 ครั้งเป็นเงิน 16,000 บาท
    2.ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่กองทุน คนละ 300 บาท 2 คน 2 ครั้งเป็นเงิน1,200 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆ ละ 35 บาท 30 คน 2 ครั้ง เป็นเงิน4,200 บาท
    4.ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆ ละ 70 บาท 22 คน 2 ครั้งเป็นเงิน3,080 บาท
    5.ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 22 ชุดๆ 70 บาท 2 ครั้งเป็นเงิน3,080 บาท

    ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 27,560.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะอนุกรรมการ LTC จำนวน ๒ ครั้ง
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการ คนละ 300บาท 14 คน 2 ครั้งเป็นเงิน 8,400 บาท
    2.ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่กองทุน คนละ 200 บาท 2 คน 2 ครั้งเป็นเงิน 800 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1 มื้อๆ ละ 35 บาท 16 คน 2 ครั้ง เป็นเงิน 1,120 บาท
    4.ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆ ละ 70 บาท 16 คน 2 ครั้งเป็นเงิน 2,240 บาท
    5.ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 16 ชุดๆ 70 บาท 2 ครั้งเป็นเงิน 2,240 บาท

    ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 14,800.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะอนุกรรมการ ๒ ครั้ง
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการ คนละ 300บาท 6 คน 2 ครั้งเป็นเงิน 3,600 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆ ละ 35 บาท 6 คน 2 ครั้ง เป็นเงิน 840 บาท
    3.ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆ ละ 70 บาท 6 คน 2 ครั้งเป็นเงิน840 บาท
    4.ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 6 ชุดๆ 70 บาท 2 ครั้งเป็นเงิน840 บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 6,120 บาท

    ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 6,120.00 บาท
  • 4. ประชุมติดตามผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการ คนละ 400บาท 20 คน 2 ครั้งเป็นเงิน 16,000 บาท
    2.ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่กองทุน คนละ 300 บาท 2 คน 2 ครั้งเป็นเงิน1,200 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆ ละ 35 บาท 30 คน 2 ครั้ง เป็นเงิน4,200 บาท
    4.ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆ ละ 70 บาท 22 คน 2 ครั้งเป็นเงิน3,080 บาท
    5.ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 22 ชุดๆ 70 บาท 2 ครั้งเป็นเงิน3,080 บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 27,560 บาท ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 27,560.00 บาท
  • 5. ประชุมเพื่อพัฒนาอนุมัติแผนงบประมานและโครงการบริหารจัดการกองทุน ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2565
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการ คนละ 400บาท 20 คน เป็นเงิน 8,000 บาท
    2.ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่กองทุน คนละ 300 บาท 2 คน เป็นเงิน 600 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆ ละ 35 บาท 30 คนเป็นเงิน 2,100 บาท
    4.ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆ ละ 70 บาท 22 คน เป็นเงิน 1,540 บาท
    5.ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 22 ชุดๆ 70 บาท เป็นเงิน1,540 บาท

    ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 13,780.00 บาท
  • 6. จัดอบรมเชิงปฏิบัติการการพัฒนาโครงการและรายงานผลโครงการให้ผู้ขอรับทุน
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนวิทยากรประจำกลุ่ม ชั่วโมงละ 600 บาท 6 ชั่วโมง จำนวน 2 คน เป็นเงิน 7,200 บาท
    2.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิงวิทยากร 1,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆ ละ 35 บาท 25 คนเป็นเงิน 1,750 บาท
    4.ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆ ละ 50 บาท 25 คน เป็นเงิน 1,250 บาท
    5.ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 25 ชุดๆ 50 บาท เป็นเงิน1,250 บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 12,450 บาท ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 12,450.00 บาท
  • 7. พัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.๒๕๖๔
    รายละเอียด

    1.ค่าเช่าพาหนะ 2 คันๆ ละ 4500 บาท2 วันเป็นเงิน 18,000 บาท
    2.ค่าที่พัก 11 ห้อง ๆ ละ 1,500 บาท 2 คืนเป็นเงิน 16,500 บาท
    3.ค่าอาหารกลางวัน 2 มื้อ ๆละ 300 บาท 22 คน เป็นเงิน 13,200 บาท
    4.ค่าอาหารเย็น 1 มื้อๆละ 350 บาท 22 คนเป็นเงิน 7,700 บาท
    5.ค่าของที่ระลึกศึกษาดูงาน 2 แห่งๆละ 1,500 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท
    6.ค่าตอบแทนวิทยากร 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน1,800บาท
    7.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 3 มื้อ ๆ ละ 50 บาท 22 คน เป็นเงิน 3,300 บาท

    ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 63,500.00 บาท
  • 8. จัดซื้อวัสดุและครุภัณฑ์สำหรับบริหารงานกองทุน
    รายละเอียด

    ค่าน้ำหมึกเครื่องพิมพ์กระดาษ แฟ้ม ชั้นหรือตู้เก็บเอกสาร

    ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

    งบประมาณ 4,951.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

องค์การบริหารส่วนตำบลยะหา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 170,721.00 บาท

หมายเหตุ : ทั้งนี้ ขอถัวจ่ายทุกรายการตามที่จ่ายจริง

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนในพื้นที่ตำบลยะหาได้รับการส่งเสริมสุขภาพอย่างทั่วถึง
2.เงินกองทุนได้ใช้และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนในพื้นที่ 3.คณะกรรมการบริหารกองทุนมีประสิทธิภาพในการบริหารกองทุน
4.การส่งเสริมสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงในตำบลยะหาได้รับการดูแล

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา รหัส กปท. L4150

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา รหัส กปท. L4150

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 170,721.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................