กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน รหัส กปท. L5314

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการฟันดียิ้มสวย เคี้ยวอร่อยด้วยวิธี Smart Technique เชิงรุก ปีที่ 2
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายทันตสาธารณสุข โรงพยาบาลละงู
กลุ่มคน
1. นางสาวนุรรัยมีย์แยบคาย ผู้ประสานงานคนที่ 1
2. นางสาวขัยรีหย๊ะชะยานัย ผู้ประสานงานคนที่ 2
3. นางสาวจุฑาทิพย์ รอเกตุ
4. นางสาวทิราภรณ์ ทองรักษา
5. นายสันติชัยเข่งเงิน
3.
หลักการและเหตุผล

จากการสำรวจเด็กทั้งหมดในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์การบริหารส่วนแหลมสน ในปี พ.ศ. 2561 - 2563 พบฟันผุร้อยละ 70.5,88.52และ77.21 ตามลำดับ การสำรวจสภาวะโรคฟันผุในเด็ก 3 ขวบ ปี พ.ศ.2563 มีค่าเฉลี่ยฟันผุคนละประมาณ 5.66 ซี่ต่อคน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน มีจำนวน 3 ศูนย์ ได้แก่ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านกาแบงเด็กจำนวนเด็กที่ได้ตรวจ 34 คน ฟันผุ คน 31 คิดเป็นร้อยละ 91.18 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบุโบย เด็กที่ได้ตรวจจำนวน 26 คน ฟันผุ 21 คน คิดเป็นร้อยละ 80.77 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านสนกลาง เด็กที่ได้ตรวจจำนวน 26 คน ฟันผุ 24 คน คิดเป็นร้อยละ 92.31 จากข้อมูลดังกล่าวพบว่า มีอุบัติการณ์โรคฟันผุสูง และพบว่าเด็กไม่ได้รับการรักษาด้วยการอุดฟัน ทำให้มีฟันผุลุกลามจนทะลุโพรงประสาทฟัน เกิดอาการปวดทรมานทำให้เด็กไม่สามารถเคี้ยวอาหารได้ รับประทานอาหารได้น้อยลง เกิดภาวะขาดสารอาหาร ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการพัฒนาการเจริญเติบโตของร่างกายและสมองของเด็ก SMART หรือ Simplified Modified Atrumatic Restoration Technique เป็นเทคนิคการอุดฟันที่คิดค้นเพื่อใช้ในการบูรณะฟันในกรณีที่ไม่สามารถจัดบริการรักษาแบบปกติได้ เป็นการให้บริการทันตกรรมเชิงรุก สามารถดำเนินการในชุมชนได้ โดยที่ไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือที่ทันสมัย เทคนิคนี้ได้มีการพัฒนาวัสดุทางทันตกรรมที่มีชื่อว่า กลาสไอโอโนเมอร์ ซีเมนต์ ที่มีคุณสมบัติที่ดี มีการปลดปล่อยฟลูออไรด์ในปริมาณสูง ซึ่งฟลูออไรด์ที่ปลดปล่อยออกมามีคุณสมบัติในการต่อต้านเชื้อแบคทีเรีย เพิ่มการคืนกลับของแร่ธาตุ มีความสำคัญต่อการควบคุมการเกิดฟันผุหรือป้องกันการเกิดฟันผุซ้ำ จากการการทบทวนของ Yip และ Smales ในปี ค.ศ. 2006 พบว่า การใช้กลาสไอโอโนเมอร์ ซีเมนต์เป็นสารเคลือบหลุมร่องฟันและใช้ในการทำ SMART พบว่า อัตราการยึดสมบูรณ์มีประมาณร้อยละ 70 และอัตราการเกิดฟันผุอยู่ในช่วง ร้อยละ 0-4 (อัตราการคงอยู่ละฟันไม่ผุเพิ่ม ร้อยละ 96) ส่วนเครื่องมือที่นำไปใช้ในการทำ SMART เป็นเครื่องมือพื้นฐานที่ใช้มือ (Hand instrument) ในการอุดฟัน ประโยชน์ของการทำ SMART ด้วยกลาสไอโอโนเมอร์ ซีเมนต์ คือ ค่าใช้จ่ายต่ำ เป็นการปรับพฤติกรรมเด็ก เจ็บปวดน้อย ลดการผุลุกลามสามารถเก็บฟันไว้ได้โดยไม่ต้องถอน ลดปริมาณเชื้อแบคทีเรียในช่องปากได้ ซึ่งประสิทธิผลในการบูรณะด้วยวิธีนี้ได้แนะนำให้เลือกใช้ในกิจกรรมโปรแกรมทันตสุขภาพในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหรือโรงเรียนได้ดี ดังนั้นกลุ่มงานทันตสาธารณสุขโรงพยาบาลละงู จึงได้จัดทำโครงการฟันดี ยิ้มสวย เคี้ยวอร่อย ด้วยวิธี SMART TECNIQUE ชิงรุก ปีที่ 2 ขึ้นเพื่อควบคุมโรคฟันผุ ป้องกันการเกิดฟันผุซ้ำ และยังเป็นการดูแลรักษาอนามัยในช่องปากให้กับเด็กต่อไปได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อฟื้นฟูให้ความรู้และเพิ่มทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากที่ดีแก่ผู้ปกครองเด็กรายใหม่ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 80 ของผู้ปกครองเด็กรายใหม่และครูผู้ดูแลเด็กมีความรู้และทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากของเด็กเพิ่มขึ้น - โดยใช้แบบทดสอบก่อน-หลังการอบรม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อลดการผุลุกลามของฟันกรามน้ำนมในเด็กอายุ 3-5 ปี
    ตัวชี้วัด : 1. ลดอัตราการเกิดโรคฟันผุ ลดการสูญเสียฟันน้ำนม และลดการผุซ้ำในฟันกรามน้ำนมที่อุดไปอย่างน้อยร้อยละ 50 - โดยใช้แบบปรเมินคุณภาพการให้บริการทันตกรรมเชิงรุก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3 เพื่อให้เด็กอายุ 3-5 ปีได้รับการอุดฟัน
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 80 ของเด็กที่มีฟันผุได้เข้าถึงการรับบริการอุดฟัน - โดยใช้แบบบันทึกการตรวจและรักษาทางทันตกรรมของเด็กปฐมวัย
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.กิจกรรมด้านส่งเสริมป้องกัน
    รายละเอียด

    1.1 กิจกรรมย่อย อบรมฟื้นฟูและให้ความรู้เพื่อเพิ่มทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากที่ดีแก่ผู้ปกครองเด็กรายใหม่และครูผู้ดูแลเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก หลักสูตร 1 วัน /ศพด. - ค่าวิทยากร (ไม่ขอเบิก) - ค่าแบบทดสอบความรู้ในการเข้าอบรม จำนวน48 x 1 ชุด x 2 บาทเป็นเงิน 96 บาท - ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.5 x 3 เมตร x 120 บาท เป็นเงิน 540 บาท - ค่าวัสดุสาธิตการแปรงฟัน 30 x 48 คน = 1,440 บาท รวมเป็นเงิน 2,076 บาท

    รายละเอียดกิจกรรม 1.1.1 อบรมฟื้นฟูและให้ความรู้เพื่อเพิ่มทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากที่ดีแก่ผู้ปกครองเด็กรายใหม่และครูผู้ดูแลเด็กในศพด. 1.1.2 ฝึกปฏิบัติทักษะการแปรงฟัน แบบ Hand on ให้แก่ผู้ปกครองเด็กรายใหม่และครูผู้ดูแลเด็กในศพด.

    เป้าหมาย - ผู้ปกครองเด็กรายใหม่และครูผู้ดูแลเด็กในศพด. จำนวน 48 คน

    รายละเอียดกิจกรรม 1.1.2 ให้ผู้ปกครองเด็กรายใหม่และครูผู้ดูแลเด็กปฏิบัติการแปรงฟัน แบบ Hand on
    ศพด.บ้านกาแบง - ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์70 บาท x 24 คน x 1 มื้อ = 1,680 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์25 บาท x 24 คน x 2 มื้อ = 1,200 บาท รวมเป็นเงิน 2,880 บาท

    ศพด.บ้านบุโบย
    - ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์70 บาท x 15 คน x 1 มื้อ = 1,050 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์25 บาท x 15 คน x 2 มื้อ = 750 บาท รวมเป็นเงิน 1,800 บาท

    ศพด.บ้านสนกลาง - ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์70 บาท x 15 คน x 1 มื้อ = 1,050 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรมและ ผู้สังเกตการณ์ 25 บาท x 15 คน x 2 มื้อ = 750 บาท
    รวมเป็นเงิน 1,800 บาท

    รวมเป็นเงินทั้งหมด 6,480 บาท

    งบประมาณ 8,556.00 บาท
  • 2. 2.กิจกรรมด้านการรักษา
    รายละเอียด

    2.1 กิจกรรมย่อยตรวจสุขภาพช่องปากเด็กเล็กทุกคน เป้าหมาย- เด็กใน ศพด. จำนวน 91 คน รายละเอียดกิจกรรม 2.1.1 นักเรียนใน ศพด. ทั้ง 5 แห่ง ได้รับการตรวจฟันจากทันตบุคลากร 2.1.2 คัดเลือกเด็กนักเรียนที่มีฟันกรามน้ำนมผุเพื่อทำการอุด ART ไม่ขอใช้งบประมาณ

    2.2 กิจกรรมย่อย ให้การบูรณฟันด้วยวิธี SMART technique ในเด็กที่มีฟันน้ำนมผุ เป้าหมาย- เด็กใน ศพด. จำนวน 61 คน รายละเอียดกิจกรรม 2.2.1 ทาง รพ.ประสานงานครูเพื่อลงไปดำเนินการอุดฟันให้นักเรียน 2.2.2 เตรียมวัสดุและอุปกรณ์ ออกหน่วย
    2.2.3 ครูผู้ดูแลเด็กนัดผู้ปกครองเด็กเพื่อนำเด็กมาตามรายชื่อมาอุดฟันในวันและเวลาที่นัดหมาย 2.2.4 ให้บริการอุดฟันกรามน้ำนมด้วย SMART technique แก่เด็กเล็กในศพด. วัสดุทางทันตกรรม แยกเป็น 1. วัสดุอุด GIFujiIX capsule x 2 กล่องx 3,600 บาท เป็น 7200 บาท 2. ถุงมือ จำนวน 6 กล่อง x 210 บาทเป็นเงิน 1,260บาท 3.ค่าวัสดุอุดทันตกรรมอื่นๆ เป็นเงิน 1,000 บาท 4.ค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ จำนวน 6 วัน x 4 คน x 420 บาทเป็นเงิน 10,080 บาท รวมเป็นเงิน 19,540 บาท

    2.3 กิจกรรมย่อยติดตามผล 1 เดือนภายหลังการอุดฟันด้วยเทคนิค SMART แล้ว เด็กไม่มีอาการปวดฟัน เป้าหมาย- เด็กใน ศพด. จำนวน 61 คน รายละเอียดกิจกรรม 2.3.1 ทันตบุคลากรจะเข้าไปติดตามอาการภายหลังการอุดฟันด้วย SMART technique ของเด็กเล็ก ในศพด. โดยจะสุ่มตรวจ ร้อยละ 50 ของนักเรียน ที่ได้รับการรักษา ไม่ขอใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 19,540.00 บาท
  • 3. 3. รายงานผลโครงการ
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม 3.1.1 จัดทำเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้ง 3.1.2 จัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จโครงการ
    - ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน 2 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาท รวมเป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลแหลมสน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,596.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ร้อยละ 80 ของผู้ปกครองเด็กและครูผู้ดูแลเด็กมีความรู้และทักษะในการดูแลสุขภาพช่องปากของเด็กเพิ่มขึ้น
  2. ลดอัตราการเกิดโรคฟันผุ ลดการสูญเสียฟันน้ำนม และลดการผุซ้ำในฟันกรามน้ำนมที่อุดไปแล้ว
  3. เด็กอายุ 3-5 ปีได้เข้าถึงการรับบริการอุดฟันมากขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน รหัส กปท. L5314

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน รหัส กปท. L5314

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,596.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................