กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยกีฬาฟุตบอล เด็กเยาวชนบือเร็งในห่างไกลยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมเยาวชนบือเร็งใน
กลุ่มคน
1. นายปรีชา เจะเด็ง โทร. 089-6571770
2. นายบาฮารง เจ๊ะเงาะ โทร. 086-9681748
3. นายเจ๊ะอามาน เจะเด็ง โทร. 094-4615608
4. นายสุทธิรักษ์ มามะ โทร. 081-5412100
5. น.ส.สุริยา เบญจอารีโทร. 062-9516515
3.
หลักการและเหตุผล

โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยกีฬาฟุตบอล เด็กเยาวชนบือเร็งในห่างไกลยาเสพติด เป็นโครงการที่ให้ความสำคัญสำหรับเด็กและเยาวชนในชุมชนบือเร็งในและในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก จัดขึ้นเพื่อต้องการสร้างนิสัยให้เด็กและเยาวชนมีการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทำให้มีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงขึ้น และลดเวลาในการเล่นเกม การเล่นโซเชียลต่างๆ ทำให้เด็กและเยาวชนได้ใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์อีกด้วย

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็กและเยาวชนที่เข้าร่วมโครงการมีการใช้เวลาว่างไม่เป็นประโยชน์ ลดการเล่นเกมและโซเชียล มีความรู้ความเข้าใจถึงโทษของยาเสพติด
    ตัวชี้วัด : เด็กและเยาวชนที่เข้าร่วมโครงการมีกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพของตนเอง มีความรู้ความเข้าใจถึงโทษของยาเสพติด ไม่ไปเกี่ยวของกับยาเสพติด
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 30.00
  • 2. เพื่อให้เด็กและเยาวชนมีกิจกรรมทางกายเพียงพอ เหมาะสมตามวัย และมีการออกกำลงกายอย่างสม่ำเสมอ
    ตัวชี้วัด : เด็กและเยาวชนมีการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้เรื่องโทษของยาเสพติด
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย เด็กและเยาวชน 60 คน
    วิธีดำเนินการ ดังนี้
    1. ประชาสัมพันธ์โครงการ รับสมัครเด็กและเยาวชนเข้าร่วมโครงการ จำนวน 60 คน
    2. ประสานวิทยากรบรรยายเรื่องโทษของยาเสพติด (ทีมครู D.A.R.E.)
    3. จัดเตรียมสถานที่จัดอบรม (บ้านประธานชุมชน) โดยมีการจัดอบรมครึ่งวัน งบประมาณ ดังนี้
    1. ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน x 600 บาท x 3 ชม. เป็นเงิน 1,800 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    กำหนดการการอบรม ดังนี้
    วันที่................................. เวลา..............น. สถานที่ บ้านประธานชุมชนบือเร็งใน
    เวลา13.00 - 16.00 น. บรรยายให้ความรู้เรื่องโทษของยาเสพติด
    หมายเหตุ กำหนดการอาจมีดารเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม

    งบประมาณ 3,300.00 บาท
  • 2. กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพด้วยกีฬาฟุตบอล
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ ดังนี้
    1. ประสานผู้ฝึกซ้อมฟุตบอลจำนวน 3 คน
    2. จัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่างๆที่ใช้ในโครงการ
    3. กิจกรรมภาคสนาม ส่งเสริมสุขภาพด้วยการเล่นกีฬาฟุตบอล งบประมาณ ดังนี้
    1. ค่าจัดซื้อลูกฟุตบอล 900 บาท x 9 ลูก เป็นเงิน 8,100 บาท
    2. ค่าตอบแทนผู้ฝึกซ้อม 400 บาท/วัน x 3 คน x 20 วัน เป็นเงิน 24,000 บาท

    งบประมาณ 32,100.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 30 เมษายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

สนามกีฬาชุมชนบือเร็งใน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,400.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เพื่อให้เด็กและเยาวชนมีกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพของตนเอง มีความรู้ความเข้าใจถึงโทษของยาเสพติด ไม่ไปเกี่ยวของกับยาเสพติด
  2. เพื่อให้เด็กและเยาวชนมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม มีการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................