กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี รหัส กปท. L3352

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
การประชุมกองทุน ฯ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ชัยบุรี
กลุ่มคน
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ชัยบุรี
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกกรมการประชุมกองทุน ฯ
    รายละเอียด
    1. ค่าตอบแทน -คณะกรรมการกองทุน ฯ และที่ปรึกษา จำนวน 21 คน ๆ ละ 5 ครั้ง ๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน 42,000 บาท -คณะอนุกรรมการกองทุน ฯ จำนวน 11 คน ๆ ละ 5 ครั้ง ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 16,500 บาท -คณะทำงานกองทุน ฯ จำนวน 3 คน ๆ ละ 5 ครั้ง ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท -บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 4 คน ๆ ละ 5 ครั้ง ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าประชุม จำนวน 59 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ 5 ครั้ง ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 7,375 บาท
    งบประมาณ 72,875.00 บาท
  • 2. การประชุมคณะกรรมการสนับสนุนการจัดบริการ ดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    รายละเอียด
    1. ค่าตอบแทน -คณะอนุกรรมการกองทุน ฯ จำนวน 9 คน ๆ ละ 4 ครั้ง ๆ ละ 300 บาทเป็นเงิน 10,800 บาท -บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 3 คน ๆ ละ 4 ครั้ง ๆ ละ 200 บาทเป็นเงิน 2,400 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าประชุม 4 ครั้งจำนวน 12 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท
    งบประมาณ 14,400.00 บาท
  • 3. ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
    รายละเอียด

    ค่าเบี้ยเลี้ยงเดินทาง  ค่ายานพาหนะ/ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง  ค่าที่พัก ค่าลงทะเบียน และค่าใช้จ่ายอื่นๆ
    (สำหรับคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ คณะทำงาน)

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 4. ค่าวัสดุสำนักงาน เอกสาร การประชาสัมพันธ์ และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่จำเป็นและเกี่ยวข้องในการบริหารหรือพัฒนากองทุน ฯ
    รายละเอียด

    ค่าวัสดุสำนักงาน เอกสาร การประชาสัมพันธ์    และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่จำเป็นและเกี่ยวข้องในการบริหารหรือพัฒนากองทุน ฯ

    งบประมาณ 3,200.00 บาท
  • 5. ค่าใช้จ่ายในการจัดทำประชาคมแผนสุขภาพชุมชน
    รายละเอียด

    -ค่าตอบแทนวิทยากร 3 ชม. ๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 1,800 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วม จำนวน 80 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาทเป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 3,800.00 บาท
  • 6. 1. อบรมคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ และคณะทำงาน
    รายละเอียด
    • ป้ายโครงการ ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร                                                                      เป็นเงิน 500 บาท
    • วิทยากร จำนวน 6 ชม. ๆ ละ 600 บาท                                                                  เป็นเงิน 3,600 บาท
    • อาหารกลางวันผู้เข้าร่วม                        จำนวน 32 คน ๆ ละ 75 บาท                        เป็นเงิน 2,400 บาท
    • อาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วม              จำนวน 32 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท        เป็นเงิน 1,600 บาท
    • เอกสาร/ปากกา/แฟ้ม                            จำนวน 32 คน ชุดละ 50 บาท                      เป็นเงิน 1,600 บาท
    • วัสดุและอุปกรณ์กิจกรรมอบรม                                                                              เป็นเงิน 425 บาท
    • ค่าเช่าสถานที่อบรม                                                                                          เป็นเงิน 3,000 บาท
    งบประมาณ 13,125.00 บาท
  • 7. อบรมผู้ขอรับงบประมาณกองทุน ฯ
    รายละเอียด
    • ป้ายโครงการ ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร                                                              เป็นเงิน 500 บาท
    • วิทยากร จำนวน 6 ชม. ๆ ละ 600 บาท                                                            เป็นเงิน 3,600 บาท
    • อาหารกลางวันผู้เข้าร่วม                      จำนวน 20 คน ๆ ละ 75 บาท                  เป็นเงิน 1,500 บาท
    • อาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วม          จำนวน 20 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท    เป็นเงิน 1,000 บาท
    • สมุดโน้ต/ปากกา/เอกสาร/แฟ้ม            จำนวน 20 คน ชุดละ 50 บาท                  เป็นเงิน 1,000 บาท
    งบประมาณ 7,600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 22 ม.ค. 2569 ถึง 22 ม.ค. 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

อบต.ชัยบุรี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 125,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี รหัส กปท. L3352

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี รหัส กปท. L3352

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 125,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................