กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก รหัส กปท. L8302

อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสร้างสุขภาพดี นำความสุข วัยสูงอายุ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
วิทยาลัยสูงวัยเทศบาลตำบลมะรือโบตก
กลุ่มคน
1 นายสะอารี ดอเลาะตาเฮ
2 นางมัณฑนากิตติมากุล
3 นางกมลานรารักษ์
4 นายมะรอเซะเจ๊ะบู
5 นายโพซีซายากะ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้สูงอายุ มีความรู้ในการดูแลสุขภาพร่างกายและจิตใจ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 70 ผู้สูงอายุที่เข้าร่วมกิจกรรมแต่ละสัปดาห์มีความสุข ความพึงพอใจในการเข้าร่วมกิจกรรม
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ส่งเสริมสร้างความสุข 5 มิติ
    รายละเอียด
    • ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600.- บาท เป็นเงิน 1,800.-บาท   - ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 1,500.- บาท
        - ค่าวัสดุสำนักงาน  เป็นเงิน 1,080.- บาท ดังรายละเอียดต่อไปนี้     ปากกา จำนวน 60 ด้ามๆละ 8.- บาท     สมุด จำนวน 60 เล่มๆละ 10.- บาท
    งบประมาณ 4,380.00 บาท
  • 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้สูงวัยทำให้แข็งแรงด้วย 3 อ.
    รายละเอียด
    • ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600.- บาท เป็นเงิน 1,800.-บาท     - ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 3,300.00 บาท
  • 3. กิจกรรมฝึกสมองประลองความคิดกับเกมสนุกๆ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 4. กิจกรรมฝึกกายเหมาะกับวัยสูงอายุ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
          เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 5. กิจกรรมเตรียมความพร้อมก่อนผู้สูงอายุมิติด้านสังคม
    รายละเอียด

    ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 1,500.- บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 6. กิจกรรม สปาหน้า
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
          เป็นเงิน 1,500.- บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์วัตถุดิบ จำนวนเงิน 971.- บาท มีรายการต่อไปนี้     ผงพอกหน้า 4 แพ็คๆละ 39.- บาท เป็นเงิน 156.- บาท     โยเกิต 5 กระป๋องๆละ 10.- บาท เป็นเงิน 50.- บาท     สำลีแผ่นเช็ดหน้า  3 แพ็คๆละ 45.- บาท เป็นเงิน 135.- บาท     ดินสอพอก 3 แพ็คๆละ 35.- บาท เป็นเงิน 105.- บาท     น้ำผึ้ง 3 หลอดๆละ 175.- บาท เป็นเงิน 525.- บาท
    งบประมาณ 2,471.00 บาท
  • 7. กิจกรรมแช่เท้าสมุนไพร
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
          เป็นเงิน 1,500.- บาท   - วัสดุอุปกรณ์/วัตถุดิบ  จำนวนเงิน 1,700.- บาท  มีรายการต่อไปนี้       ผ้าขนหนู  จำนวน 60 ผืนๆละ 25.- บาท เป็นเงิน 1,500.- บาท       เกลือ  จำนวน  4 ถุงๆละ 50.- บาท เป็นเงิน 200.- บาท
    งบประมาณ 3,200.00 บาท
  • 8. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหารเพื่อสุขภาพ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
            เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 9. การใช้ยาเพื่อความปลอดภัย
    รายละเอียด
    • ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ 600.- บาท  เป็นเงิน 1,800.- บาท   - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
          เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 3,300.00 บาท
  • 10. การดูแลช่องปากถูกหลักอนามัย
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
            เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 11. การลดอุบัติเหตุจากการใช้ชีวิตประจำวันวัยสูงอายุ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
            เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 12. อาหารริมรั้วที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพผู้สูงอายุ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25.- บาท จำนวน 60 คน
            เป็นเงิน 1,500.- บาท
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 9 พฤศจิกายน 2563 ถึง 31 มกราคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลตำบลมะรือโบตก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 27,151.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุมีความรู้ในการดูแลสุขภาพตนได้
  2. มีเวที แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ร่วมกันในผู้สูงอายุ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก รหัส กปท. L8302

อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก รหัส กปท. L8302

อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 27,151.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................