กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการคัดกรองโรคเบาหวาน/โรคความดันหิตสูง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง ปี 2564
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.บ้านนาโหนด
กลุ่มคน
-
3.
หลักการและเหตุผล

จากการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ปี 2563 ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ตำบลนาโหนด ประชากรกลุ่มเป้าหมาย อายุ 35 ปี ขึ้นไป จำนวน 1,606 คน ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานจำนวน 1,553 คน คิดเป็นร้อยละ 96.70 พบมีภาวะเสี่ยงในการเป็นโรคเบาหวาน (ค่าน้ำตาลในเลือด มากกว่า 100 mg% ขึ้นไป) จำนวน 416 คนและได้รับการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง (ค่าความดันโลหิตมากกว่า 140/90 mmHg จำนวน 128 คน รวม 544 คน จากการค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง สามารถลดอัตราป่วยและลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ กลุ่มเสี่ยงที่ป่วยเป็นโรคขึ้นทะเบียน โรคเบาหวานรายใหม่ 1 คน โรคความดันโลหิตสูง รายใหม่ 6 คน และรับการรักษาตามระบบ กลุ่มผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนโรคเบาหวาน จำนวน 159 คน และโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 428 คนรวมจำนวนผู้ป่วย 528 คน รับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด จำนวน 202 คน ผู้ป่วยที่เหลือรับยาคลินิกเติมยาจากโรงพยาบาลพัทลุงและจากหน่วยบริการศูนย์สุขภาพชุมชนแม่ข่ายเพื่อการรักษาที่ต่อเนื่อง ลดภาวะแทรกซ้อนที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุขโดยรวม ได้แก่ ไตวายเรื้อรัง โรคจอประสาทตาเสื่อม โรคหัวใจและหลอดเลือด และการถูกตัดขา/ตัดนิ้ว ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยที่มารับบริการคลินิคโรคเรื้อรังที่ รพ.สต.บ้านนาโหนด ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุและรับการรักษามานาน หลายคนต้องใช้ยาหลายชนิดและปริมาณยาที่ผู้ป่วยได้รับก็มากขึ้นเนื่องจากยาที่ได้รับ จำนวน 2 เดือน/คน เพื่อสนองตอบตามนโยบายฯ ลดภาวะโลกร้อนลดการใช้ถุงพลาสติก รณรงค์การใช้ถุงผ้าโดยให้ผู้ป่วยที่มารับบริการใช้ถุงผ้าแทนถุงพลาสติกทุกคน ป้องกันสมุดนัดและยาสูญหาย และเพื่อเป็นการดำเนินการตามนโยบายของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ในปี 2564 จึงได้กำหนดทำการตรวจคัดกรอง เพื่อค้นหาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไป อีกทั้งประชากรที่คัดกรองแล้วพบว่ามีความเสี่ยง หรือผู้ป่วยรายใหม่ จำเป็นจะต้องได้รับการส่งเสริมความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และในส่วนของผู้ป่วยที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้แล้วและรับยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด จำนวน 202 คน (ผู้ป่วยเรื้อรัง) ก็จำเป็นจะต้องได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อป้องกันความรุนแรงของโรค จากหลักการและเหตุผลดังกล่าว โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาโหนด จึงได้จัดทำโครงการคัดกรองโรคเบาหวาน/โรคความดันหิตสูง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง ปี 2564 ขึ้น ให้ผู้รับบริการได้รับบริการครอบคลุม ทั้งด้านการรักษาพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและฟื้นฟูสภาพอย่างต่อเนื่อง มีประสิทธิภาพต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง
    ขนาดปัญหา 1553.00 เป้าหมาย 1526.00
  • 2. เพื่อให้ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปกลุ่มตรวจพบเป็นกลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปกลุ่มตรวจพบเป็นกลุ่่มเสี่ยงได้รับการส่งเสริมความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (คน)
    ขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 160.00
  • 3. เพื่อให้ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป กลุ่มตรวจพบสงสัยป่วยผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง(ผู้ป่วยรายใหม่) ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    ตัวชี้วัด : ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป กลุ่มตรวจพบสงสัยป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (ผู้ป่วยรายใหม่) ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่เกิดโรคแทรกซ้อน (คน)
    ขนาดปัญหา 7.00 เป้าหมาย 10.00
  • 4. เพื่อให้ผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเรื้อรังได้รับสุขศึกษาและได้รับการส่งเสริมสุขภาพในด้าน ต่าง ๆ อย่างเหมาะสม รวมถึงได้รับยาต่อเนื่อง และได้รับการส่งเสริมความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่มีโรคแทรกซ้อน (คน)
    ขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 144.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมตรวจคัดกรองภาวะสุขภาพ
    รายละเอียด

    ดำเนินกิจกรรมตรวจคัดกรองภาวะสุขภาพค้นหาโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูงในประชากรกลุ่มเป้าหมายจำนวน1526 คน โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    - กระดาษตรวจน้ำตาลในเลือด 50 กล่องๆ ละ 690 บาทเป็นเงิน34,500บาท - เข็มเจาะเลือด12 กล่องๆ ละ 1,200 บาทเป็นเงิน14,400บาท

    งบประมาณ 48,900.00 บาท
  • 2. คัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก
    1.ทำแผนการออกปฏิบัติงานและประชาสัมพันธ์แผนการดำเนินงานในเขตรับผิดชอบผ่านทาง อสม. ผู้นำชุมชน และแกนนำกลุ่มต่าง ๆ
    2.เจาะโลหิตโดยเครื่อง DTX เพื่อวัดค่าน้ำตาลในเลือด และวัดความดันโลหิตในกลุ่มเป้าหมายพร้อมลงบันทึกและประเมินผล 3.ผู้ป่วยที่ระดับน้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ 100mg% นัดเจาะซ้ำห่างจากครั้งแรก 4 สัปดาห์ ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ 126mg% นัดเจาะซ้ำห่างจากครั้งที่ 2-8สัปดาห์ ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่าหรือเท่ากับ 126 mg % ส่งต่อโรงพยาบาลพัทลุงเพื่อรับการรักษาจากแพทย์ 4.ผู้ป่วยที่ระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 120/80 mmHg นัดวัดความดันโลหิตซ้ำห่างจากครั้งแรก 4 สัปดาห์ ถ้าระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 mmHg ส่งต่อโรงพยาบาลพัทลุงเพื่อรับการรักษาจากแพทย์ 5.แนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยให้สุขศึกษารายกลุ่ม 6. ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่เพื่อการดูแลและรับการรักษาอย่างต่อเนื่อง 7. ติดตามประเมินผลโดยการเยี่ยมบ้านเพื่อให้คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัว 8. ประเมินผลกิจกรรม

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (2 รุ่นๆละ 80 คน)
    รายละเอียด

    อบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในกลุ่มเป้าหมายที่กำหนด จำนวน 160 คน โดยทำการอบรมเป็น 2 รุ่น ๆ ละ 80 คน
    การเตรียมการ 1.สำรวจกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานในพื้นที่ 2.ประสานงานทีมวิทยากร 3. จัดเตรียมเอกสาร เครื่องมือตรวจวัดต่าง ๆ การดำเนินการ 1.วันอบรมรับลงทะเบียนและเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจระดับน้ำตาลในเลือด และให้ผู้เข้ารับการ อบรมนั่งพักก่อนวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 15 นาที ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว หาดัชนีมวลกายแจ้งผลให้ทราบทันทีจะทำให้ผู้เข้ารับการอบรมสนใจที่จะเรียนรู้ต่อไปและตรวจสอบประวัติการรักษา เพื่อใช้เปรียบเทียบประเมินผลหลังการอบรม 2.ให้ความรู้เรื่องโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน สาเหตุของโรคปัจจัยเสริม อันตรายจากภาวะแทรกซ้อนและการปฏิบัติตน/การดูแลผู้ป่วยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน
    3.ระดมความคิดในการหาวิธีเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ได้ผลและยั่งยืนเหมาะสมกับสภาพผู้เข้ารับการอบรมและสภาพพื้นที่ความเป็นอยู่ งบประมาณที่ใช้ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน160 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 20 บาทเป็นเงิน 6,400 บาท - ค่าอาหารกลางวันจำนวน160 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 8,000 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน3,600 บาท

    งบประมาณ 18,000.00 บาท
  • 4. การอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเรื้อรัง (2 รุ่นๆละ 90 คนๆละ 2 ครั้ง)
    รายละเอียด

    1.สำรวจข้อมูลประชาชนกลุ่มผู้ป่วย 2.ประสานงานทีมวิทยากร 3.จัดเตรียมเอกสาร เครื่องมือตรวจวัดต่าง ๆ 4.ประชุมชี้แจง อสม.เพื่อประชาสัมพันธ์โครงการ 5.อบรมผู้ป่วยที่รับยาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน จำนวน 2 ครั้ง/ปี( 6 เดือน/ครั้ง) 6.อบรมผู้ป่วยโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนดบริการตรวจสุขภาพประจำปีมีการแปลผลเลือดจากการตรวจสุขภาพประจำปี, ตรวจการทำงานของไต, การตรวจเท้า, การตรวจตา ,การเอ็กเรย์ปอด 7.ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย เพื่อติดตามผลการรักษาของแพทย์ ทั้งผู้ป่วยที่รับยาจากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนดและผู้ป่วยที่รับยาจากสถานบริการอื่น ๆ
    8.ประเมินผลโครงการปีงบประมาณ 2564 เพื่อค้นหาปัญหาดำเนินการแก้ไขในปีงบประมาณ 2565 ต่อไป งบประมาณที่ใช้ -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 180 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 20 บาทเป็นเงิน7,200 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน7,200 บาท - ค่าวัสดุ (กระเป๋าผ้า จำนวน 180 ใบๆ ละ 50 บาท )เป็นเงิน10,800 บาท

    งบประมาณ 25,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2563 ถึง 31 กรกฎาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

1.โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโหนด ตำบลนาโหนด อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง 2. ศาลาหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบ หมู่ที่ 1, 3 , 6 และ 10 ตำบลนาโหนด อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 92,100.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 1526 คน
2.ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป กลุ่มตรวจพบเป็นกลุ่มเสี่ยงได้รับการส่งเสริมความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จำนวน 160 คน
3.ประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป กลุ่มตรวจพบสงสัยป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (ผู้ป่วยรายใหม่) ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่เกิดโรคแทรกซ้อน จำนวน 10 คน
4.ผู้ป่วยเรื้อรังได้รับสุขศึกษาและการส่งเสริมสุขภาพในด้านต่าง ๆได้รับยาต่อเนื่อง และได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เหมาะสม ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจำนวน 144 คน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 92,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................