แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ยางตาล รหัส กปท. L7145
อำเภอร้องกวาง จังหวัดแพร่
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจคัดกรองความเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (โรคเบาหวาน/โรคความด้น โลหิตสูง /โรคมะเร็งเต้านม/โรคมะเร็งปากมดลูก 2. เพื่อค้นหากลุ่มเสี่ยงและส่งต่อผู้ที่ตรวจพบความผิดปกติเข้ารับการปกติตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 90 ของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง 2. ร้อยละ 80 ของสตรีอายุ 30-70 ปี มีการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง 3. ร้อยละ 25 ขอความครอบคลุมสะสมการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุ 30-60 ปี ภายใน 5 ปี (ปี 63 - 67)ขนาดปัญหา 1500.00 เป้าหมาย 1500.00
- 1. จัดประชุมเพื่อฟื้นฟูความรู้แก่อสม.ในการเจาะเส้นเลือดฝอยจากปลายนิ้วเพื่อคัดกรองโรคเบาหวาน (FBS) จำนวน 30 คนรายละเอียด
- ค่าอาหารว่าง อสม. จำนวน 30 คน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 750.00 บาท - 2. คัดกรองความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ในผู้ที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป โดยอสม.รายละเอียด
1. ค่าเอกสารคัดกรองความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน จำนวน 1,000 แผ่นๆ ละ 1.5 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท 2. ค่าแผ่น strip พร้อมเข็มเจาะ เพื่อตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด จำนวน 12 กล่อง ๆ ละ 668.75 บาท (100 ชิ้น/กล่อง) เป็นเงิน 8,025 บาท 3. ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตดจิตอล จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน 4,500 บาท
งบประมาณ 14,025.00 บาท - 3. ติดตามกลุ่มเสี่ยงหลังการคัดกรองรายละเอียด
- ค่าเอกสารการติดตามกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง จำนวน 120 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
งบประมาณ 1,200.00 บาท - 4. ประชาสัมพันธ์อันตรายความเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จำนวน 9 หมู่บ้านรายละเอียด
- ค่าไวนิลสื่อสารความเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จำนวน 9 ผืน ๆ ละ 585 บาท (3 เมตร x 1.3 เมตร) เป็นเงิน 5,265 บาท
งบประมาณ 5,265.00 บาท - 5. ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี Pap smear และตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมโดยเจ้าหน้าที่ในสตรี อายุ 30-60 ปีรายละเอียด
- ค่าเอกสารงานคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและแบบสอบถามการตรวจมะเร็งปากมดลูก จำนวน 200 ชุด ๆละ 2 บาท เป็นเงิน 400 บาท
- ค่าอาหารว่างกลุ่มเป้าหมายที่เข้ารับการประชุมกลุ่มย่อยในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จำนวน 5 กลุ่ม ๆ ละ 40 คน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท - 6. การตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเองในสตรีอายุ 30-70 ปีรายละเอียด
- ค่าเอกสารแผ่นพับให้ความรู้เรื่องมะเร็งเต้านม จำนวน 200 แผ่น ๆ ละ 1 บาท เป็นเงิน 200 บาท
งบประมาณ 200.00 บาท - 7. ส่งต่อผู้ที่ตรวจพบความผิดปกติเข้ารับการรักษารายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 8. สรุปผลการดำเนินงานรายละเอียด
- จัดทำสรุปผลโครงการ จำนวน 2 เล่ม ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท
งบประมาณ 400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 6 มกราคม 2563 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2563
รวมงบประมาณโครงการ 27,240.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ยางตาล รหัส กปท. L7145
อำเภอร้องกวาง จังหวัดแพร่
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ยางตาล รหัส กปท. L7145
อำเภอร้องกวาง จังหวัดแพร่
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................