กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก รหัส กปท. L3063

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนรัก ประจำปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักเลขานุการกองทุน
3.
หลักการและเหตุผล

ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงพัฒนาสังคม และความมั่นคงของมนุษย์ กระทรวงมหาดไทย สมาคมองค์การบริหารส่วนจังหวัดแห่งประเทศไทย ได้ลงนามบันทึกความร่วมมือ เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพและสวัสดิการชุมชนในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ เมื่อวันที่ 19 มีนาคม 2550 และตามบันทึกข้อตกลงการดำเนินงาน และบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกับองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก โดยเน้นเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพ ตลอดจนส่งเสริมให้กลุ่มแม่และเด็ก กลุ่มผู้สูงอายุ ผู้ประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยง กลุ่มคนพิการ กลุ่มผู้ด้อยโอกาส และกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังที่อยู่ในเขตพื้นที่ สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึง โดยมีการบริหารจัดการอย่างมีส่วนร่วมของบุคคลในพื้นที่ และตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ตามมาตรา 13 (3) มาตรา 18 (4) (8) (9) และมาตรา 47 ได้กำหนดให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สนับสนุน ประสาน และกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นผู้ดำเนินงาน และบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ได้ตาความพร้อม และความเหมาะสม โดยมีวัตถุประสงค์ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้มีส่วนร่วมในการดำเนินงานบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคที่มีความเสี่ยง กลุ่มผู้พิการ กลุ่มผู้ด้อยโอกาส และกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่อยู่ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ โดยมีนโยบายและได้

ดำเนินการตั้งแต่ปี พ.ศ.2561 เป็นต้นมา ซึ่งการบริหารและจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก ดำเนินการโดยใช้แนวทางการดำเนินงานที่ใช้ชุมชน เป็นจุดศูนย์กลางในการเรียนรู้ และค้นหาปัญหาทางด้านสุขภาพรวมถึงการดำเนินการแก้ปัญหาทางด้านสุขภาพ โดยชุมชนและเพื่อชุมชนเอง เพื่อความยั่งยืนและได้ประโยชน์ต่อประชาชนสูงสุด คณะกรรมการบริหารกองทุนฯและอนุกรรมการกองทุนฯ รวมทั้งบุคลากรทั้งภาครัฐและภาคีเครือข่ายทางด้านสุขภาพ จำเป็นต้องพัฒนาศักยภาพเพื่อพัฒนาตนเอง เพื่อเตรียมความพร้อมในการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก ซึ่งเป็นยุทธศาสตร์ที่สำคัญในการพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรักให้มีประสิทธิภาพ และมีความยั่งยืนการจัดการเรียนรู้จะทำให้บรรลุเป้าหมายของงาน เป้าหมายของพัฒนาคน และเป้าหมายของระบบการพัฒนาองค์กร อดีตที่ผ่านมาการดำเนินงานการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ บุคลากรทางด้านสาธารณสุขจะเป็นหน่วยงานหลักที่ดำเนินการแก้ปัญหาทางด้านสุขภาพ องค์กรภาคประชาชน ชมรม องค์กรและชุมชนมีการดำเนินการขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรักน้อยมาก ซึ่งทำให้การดำเนินการแก้ไขปัญหาทางด้านสุขภาพไม่บรรลุ ตามเป้าหมายที่วางไว้ และแก้ไขปัญหาสุขภาพไม่ตรงกับความต้องการชุมชน จากปัญหาดังกล่าวอนุกรรมการฝ่ายเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก จึงจัดทำโครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก ปี 2563 เพื่อให้กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก มีระบบการบริหารจัดการกองทุนให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล มีคุณภาพและมีความยั่งยืน พร้อมทั้งให้คณะกรรมการกองทุนความรู้ ความเข้าใจในการบริหารและดำเนินงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ การพิจารณากลั่นกรองและติดตามประเมินผลโครงการ รวมทั้งแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์การดำเนินงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เพื่อนำมาปรับใช้เป็นแนวทางในการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 ประชุมคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา อนุกรรมการกองทุนฯ
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย 1.1 กิจกรรมประชุมคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา อนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 1
    - ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุน      และพี่เลี้ยงกองทุน 400 บาท x 20 คน = 8,000 บาท - ค่าตอบแทนอนุกรรมการ 300 บาท x    3 คน = 900 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 25 บาท x 23 คน = 575บาท รวมเป็นเงิน 9,475 บาท 1.2 กิจกรรมประชุมคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา อนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 2
    - ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุน      และพี่เลี้ยงกองทุน 400 บาท x 20 คน = 8,000 บาท - ค่าตอบแทนอนุกรรมการ 300 บาท x    3 คน = 900 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 25 บาท x 23 คน = 575บาท รวมเป็นเงิน 9,475 บาท 1.3 กิจกรรมประชุมคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา อนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 3
    - ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุน      และพี่เลี้ยงกองทุน 400 บาท x 20 คน = 8,000 บาท - ค่าตอบแทนอนุกรรมการ 300 บาท x    3 คน = 900 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 25 บาท x 23 คน = 575บาท รวมเป็นเงิน 9,475 บาท 1.4 กิจกรรมประชุมคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา อนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 4
    - ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุน      และพี่เลี้ยงกองทุน 400 บาท x 20 คน = 8,000 บาท - ค่าตอบแทนอนุกรรมการ 300 บาท x    3 คน = 900 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 25 บาท x 23 คน = 575บาท รวมเป็นเงิน 9,475 บาท

    งบประมาณ 37,900.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 จัดซื้อวัสดุครุภัณฑ์ เพื่อการดำเนินงานกองทุน
    รายละเอียด

    1.เครื่องคอมพิวเตอร์โน๊ตบุ๊ก สำหรับประมวลผล ราคา 22,000บาท
    คุณลักษณะพื้นฐาน -มีหน่วยประมวลผลกลาง(CPU)ไม่น้อยกว่า 4 แกนหลัก (4 core) จำนวน 1 หน่วย
    -มีหน่วยความจำหลัก (RAM) ชนิด DDR4 หรือดีกว่า มีขนาดไม่น้อยกว่า 8 GB -มีหน่วยจัดเก็บข้อมูล ชนิด SATA หรือดีกว่า ขนาดความจุไม่น้อยกว่า 1 TB หรือชนิด Solid State Drive ขนาดความจุไม่น้อยกว่า จำนวน 250 GB จำนวน 1หน่วย -มีจอภาพที่รองรับความละเอียดไม่น้อยกว่า 1,366x768 Pixel และขนาดไม่น้อยกว่า 12 นิ้ว -มีช่องเชื่อมต่อ (Interface) แบบ USB 2.0 หรือดีกว่า ไม่น้อยกว่า 3 ช่อง -มีช่องเชื่อม HDMI หรือ VGA จำนวนไม่น้อยกว่า 1 ช่อง -มีช่องเชื่อมต่อระบบเครือข่าย (Network interface) แบบ 10/100/1000 Base-T หรือดีกว่า จำนวนไม่น้อยกว่า 1 ช่อง -สามารถใช้งานได้ไม่น้อยกว่า Wi-Fi (IEEE 802.11b,g,n,ac)และ Bluetooth 2.ชุดโปรแกรมระบบปฏิบัติการ สำหรับเครื่องคอมพิวเตอร์ และเครื่องคอมพิวเตอร์โน้ตบุ๊ก แบบสิทธิการใช้งานประเภทติดตั้งมาจากโรงงาน (OEM) ที่มีลิขสิทธิ์ถูกต้องตามกฎหมาย
    ราคา 3,800 บาทต่อชุด

    งบประมาณ 25,800.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 จัดทำแผนสุขภาพชุมชนกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก ประจำปี 2564
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย
    3.1 จัดทำแผนสุขภาพชุมชนกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก ประจำปี 2564 - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม
    จำนวน 80 คน เป็นเงิน 4,000 บาท อัตรา 25.- บาท/คน/มื้อ จำนวน 2 มื้อ - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 คน
    เป็นเงิน 4,000 บาท อัตรา 50.- บาท/คน/มื้อ จำนวน 1 มื้อ - ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1 เมตร × 4 เมตร  เป็นเงิน 1,000 บาท รวมค่าใช้จ่ายกิจกรรมที่ 3
    จำนวน 9,000 บาท (เงินเก้าพันบาทถ้วน

    งบประมาณ 9,000.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 อื่นๆ
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย
    4.1 เดินทางไปราชการ 4.2 ค่าวัสดุสำนักงาน

    งบประมาณ 1,600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 74,300.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรักมีความรู้ ความเข้าใจในการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ ตรงตามวัตถุประสงค์ และมีประสิทธิภาพ
  2. กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรักมีความรู้ ความเข้าใจในหลักเกณฑ์ ระเบียบ ประกาศและคำสั่งที่เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ รวมทั้งเรื่องการแก้ปัญหาทางด้านสุขภาพในชุมชนแก่คณะกรรมการกองทุน คณะอนุกรรมการฝ่ายต่างๆขององค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก
  3. กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรักได้พัฒนาระบบการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก ให้มีผลการประเมินกองทุน ในระดับศักยภาพดี (ระดับ A)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก รหัส กปท. L3063

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก รหัส กปท. L3063

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 74,300.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................