กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามิหรำ รหัส กปท. L3355

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการหนูน้อยสุขภาพดี
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลท่ามิหรำ
กลุ่มคน
นางกรุณาวิสโยภาส
นายเสริมขวัญนุ้ย
นางนันทภรณ์ รุยันต์
นางหนูพร้อม ด้วงเอียด
นางสาวสิริรัตน์ พรหมมินทร์
3.
หลักการและเหตุผล

เด็กปฐมวัยจะมีภาวะสุขภาพที่สมบูรณ์ แข็งแรง พัฒนาการสมวัยทุกด้านทั้งทางร่างกาย สติปัญญา จิตใจ อารมร์และสังคม พร้อมที่จะเติบโต เป็นประชากรที่มีคุณาพต่อไปในอนาคต แต่การที่เด็กจะดีหรือเป็นเด็กดีได้นั้นองค์ประกอบที่สำคัยอย่างหนึ่งคือการมีสุขภาพที่ดี ทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต เพราะเมื่อสุขภาพกายและสุขภาพจิตไม่ดีหรือมีโรคภัยไข้เจ็บ ก็ไม่มีพลังที่จะพัฒนาตัวเองให้เป็นเด็กดี และเด็กเก่งได้เท่ากับผู้ที่มีสุขภาพดี แต่ในปัจจุบันปประเทศไทยอยู่ในช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลงทางสังคมและเศรษฐกิจอยู่อย่างต่อเนื่อง ทำให้คนเราต้องดิ้นรนทำมาหาเลี่ยงชีพตนเองและครอบครัว จนไม่มีเวลาดูแลเด็กหรือบุตรด้วยตนเองซึ่งทำให้เกิดปัญหากับสุขภาพแก่เด็ก การดูแลด้านสาธารณสุขสำหรับเด็กที่ควรได้รับ เช่น การส่งเสริมโภชนาการ การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค การเฝ้าระวังภาวะโภชนาการเด็ก 0-6 ปี การส่งเสริมสุขภาพช่องปากเพื่อป้องกันฟันผุ ซึ่งเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยของเด็ก การติดตามและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก เพื่อให้เด็กมีสุขภาพดีในทุกด้าน จากการดำเนินงานตามโครงการดูแลสุขภาพเด็กปฐมวัย ปี 2563ด้านการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก พบว่าเด็กอายุ 0-5 ปี ของตำบลท่ามิหรำ ที่ต้องได้รับการตรวจพัฒนาการ จำนวน 156 คนหลังจากการดำเนินการให้ความรู้แก่ผู้ปกครองในการส่งเสริมพัฒนาการตามช่วงวัย ทาง รพ.สตงบ้านน้ำเลือด มีการตรวจติดตามพัฒนาการทุกเดือน ในเด็กที่มีอายุครบ 9 เดือน 18 เดือน 42 เดือน และ 60 เดือนพบเด็กที่มีพัฒนาการสมวันทันที 112 คน คิดเป็นร้อยละ 71.79พบเด็กที่พัฒนาการไม่สมวัยทันที จำนวน 1 คน คิดเป็นร้อยละ 0.65 ได้รับการรักษาที่ รพ.พัทลุง รักษาต่อเนื่อง เด็กมีพัฒนาการดีขึ้น และพบเด็กที่พัฒนาการสงสัยล่าช้า จำนวน 43 คน คิดเป็นร้อยละ 27.56 หลังแนะนำการกระตุ้นพัฒนาการเด็กแก่ผู้ปกครอง นัดมาตรวจพัฒนาการอีก 1 เดือน พบมีพัฒนาการสมวัยจำนวน 43 คนไม่พบมีพัฒนาการไม่สมวัย จะเห็นได้ว่า การส่งเสริมพัฒนาการในเด็ก มีความสำคัญมาก จำเป้นต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่อง เพื่อค้นหาเด้กที่มีพัฒนาการไม่สมวัย จะได้รับการกระตุ้นและรักษาอย่างต่อเนื่อง และส่งเสริมเด็กที่มีพัฒนาการที่สมวัยให้มีพัฒนาการที่ปกติตามวัย ด้านการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก เพื่อป้องกันโรคฟันผุเด็ก 0-6 ปี จำนวน 190 คน พบ่ามีฟันน้ำนมผุ จำนวน 73 คน คิดเป็นร้อยละ 38.42 มีกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปากในเด็ก เพื่อส่งเสริมให้เด็กมีสุขภาพช่องปากที่ดีขึ้น ผู้ปกครองตระหนักในการดูแลสุขภาพช่องปากของเด็กมากขึ้น ลดโรคฟันผุในเด็ก ด้านภาวะโภชนาการของเด็ก 0-6 ปี พบว่ามีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์จำนวน 30 คน น้ำหนักเกินเกณฑ์ 10 คน หลังจากดำเนินโครงการ โดยจัดอบรมและจ่ายนม UHT พบว่าหลังจากเด็กได้ดื่มนมอย่างต่อเนื่อง มีเด็กที่น้ำหนักเพิ่มขึ้นจากน้ำหนักน้อยเป็นน้ำหนักค่อนข้างน้อย/ตามเกณฑ์จำนวน 10 คน และจากน้ำหนักค่อนข้างน้อยเป้นน้ำหนักตามเกณฑ์ จำนวน 10 คน รวมเด็กที่มีน้ำหนักเพิมขึ้นจำนวน 20 คน คิดเป็นร้อยละ 66.67 ดังนั้นการแก้ปัญหาภาวะโภชนาการในเด็กจึงต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่อง เพื่อส่งเสริมให้เด็กมีภาวะโภชนาการที่ดีขึ้น ทางชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลท่ามิหรำ รพ.สต.บ้านน้ำเลือด กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลท่ามิหรำ และเทศบาลตำบลท่ามิหรำ เห็นว่าโครงการนี้ ควรดำเนินการอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ปกครองต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพในแต่ละด้านแต่ละช่วงวัยเพื่อให้สามารถค้นพบเด็กที่มีปัญหารายใหม่ และให้ได้รับการแก้ไขปัญหาอย่างทันท่วงทีและลดอัตราการเจ็บป่วยของเด็กปฐมวัย อันจะส่งผลให้เด็กเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีคุณภาพของประเทศชาติในอนาคต

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้เด็กเล็ก (0-3 ปี) ที่ประเมินแล้วมีภาวะพัฒนาการล่าช้า
    ตัวชี้วัด : จำนวนเด็กเล็ก (0-3 ปี) ที่ประเมินแล้วมีภาวะพัฒนาการล่าช้า(คน)
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาเด็กก่อนวัยเรียน (3ขึ้นไป-6 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงทุพโภชนาการ
    ตัวชี้วัด : จำนวนเด็กก่อนวัยเรียน (3ขึ้นไป-6 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงทุพโภชนาการ(คน)
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 30.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาเด็กเล็ก (0-3 ปี) ที่มีปัญหาฟันผุ
    ตัวชี้วัด : จำนวนเด็กเล็ก(0-3 ปี) ที่มีปัญหาฟันผุ (คน)
    ขนาดปัญหา 73.00 เป้าหมาย 73.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชาสัมพันธ์โครงการ
    รายละเอียด

    เพื่อประชาสัมพันธ์โครงการให้กลุ่มเป้าหมายทราบและเข้าร่วมโครงการ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การส่งเสริมพัฒนาการเด็ก การดูแลสุขภาพช่องปาก การส่งเสริมภาวะโภชนาการในเด็ก 0-6 ปี
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย
    1.จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย   - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้ปกครองเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี จำนวน 160 คนๆละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท   - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 5400 บาท

    งบประมาณ 9,400.00 บาท
  • 3. การส่งเสริมพัฒนาการเด็ก การดูแลสุขภาพช่องปาก การส่งเสริมภาวะโภชนาการในเด็ก 0-6 ปี
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมส่งสริมสุขภาพช่องปาก เด็ก 0-6 ปี
    1.โดยการให้ความรู้ผู้ปกครองในการดูแลสุขภาพช่องปาก     - ค่าอาหารว่างสำหรับผู้ปกครองเด็ก 0-6 ปี จำนวน 200 คน ๆละ 1 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 5000 บาท     - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 7,200 บาท 2.บริการป้ายฟันด้วยฟลูออไรด์วานิชแก่เด็ก 9 เดือน ถึง 6 ปี     -ฟลูออไรดวานิชเจล และพู่กันป้วยฟัน ได้รับการสนับสนุนจากงานทันตกรรม โรงพยาบาลพัทลุง

    งบประมาณ 12,200.00 บาท
  • 4. การส่งเสริมพัฒนาการเด็ก การดูแลสุขภาพช่องปาก การส่งเสริมภาวะโภชนาการในเด็ก 0-6 ปี
    รายละเอียด

    กิจกรรมด้านการส่งเสริมภาวะโภชนาการเด็ก 0 - 6 ปี
    1 ให้ความรู้ผู้ปกครองเรื่องโภชนาการ สำหรับเด็กที่มีภาวะโภชนาการที่ผิดปกติ   - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วม จำนวน  40 คน ๆละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1000 บาท   - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน  1800  บาท 2.มอบอาหารเสริม แก่เด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์
      - ค่าอาหารเสริม ( นมรสจือด UHT ขนาด 85 มล.) จำนวน 30 คน ๆละ 150 กล่อง ราคากล่องละ 5 บาท เป็นเงิน 22,500 บาท

    งบประมาณ 25,300.00 บาท
  • 5. เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และ อสม.ติดตามการพัฒนาการ และภาวะโภชาการ เด็ก 0 ข 6 ปี
    รายละเอียด

    1.เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ประเมินพัฒนาการของเด็ก อายุ 9 เดือน, 18 เดือน, 30 เดือน, 42 เดือน และ  60 เดือน 2..เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเยี่ยมบ้านร่วมกับ อสม.ในการติดตามเด็กที่ไม่มารับการตรวจพัฒนาการตามช่วงอายุ แะเด็กที่มีพัฒนาการสงสัยล่าช้า 3.มีการส่งต่อ รพ.พัทลุง เมื่อมีเด็กมีพัฒนาการล่าช้าและติดตาม หลังการรักษา 4.อสม.มีการติดตามชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง เด็ก 0-ุ 6ปี ทุก 3 เดือน เพื่อติดตามภาวะโภชนาการ 5.เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และ อสม.มีการติดตามซ้ำ กรณีที่เด็กมีภาวะโภชนาการผิดปกติ หากสงสัยเป็นโรค มีการส่งต่อเพื่อพบแพทย์

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลท่ามิหรำ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 46,900.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เด็ก 0-6 ปี มีพัฒนาการที่สมวัยและเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้า ให้ได้รับการกระตุ้นพัฒนาการให้มมีพัฒนาการที่สมวัย และได้รับการรักษาที่ถูกต้องในรายที่มีความผิดปกติ 2.ผู้ปกครองมีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการการดูแลสุขภาพช่องปากเด็ก การส่งเสริมภาวะโภชนาการในเด็ก 3.ลดการเกิดโรคฟันผุของเด็กปฐมวัย 4.เด็ก 0-6 ปี มีภาวะโภชนาการที่ปกติ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามิหรำ รหัส กปท. L3355

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามิหรำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามิหรำ รหัส กปท. L3355

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 46,900.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................