แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
สภาพสังคมในปัจจุบันที่เปลี่ยนแปลงไป ทำให้คนไทยเจ็บป่วยและตายด้วยไม่ติดต่อที่มีสาเหตุมาจากการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่ถูกต้องเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะโรคมะเร็ง โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด ในส่วนของการดำเนินงานป้องกันโรคเบาหวาน ของ รพ.สต.บ้านปากคลอง ในปี 2563 พบว่ามีประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน จำนวน 1,662 คน ได้รับการคัดกรองโดยการเจาะปลายนิ้ว จำนวน 1,610 คนคิดเป็นร้อยละ 96.87พบประชากรกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง จำนวน 225 คน โดยประชากรกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองได้รับการเจาะโลหิตซ้ำ จำนวน 212 คน คิดเป็นร้อยละ 94.22 และมีผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน จำนวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ 3.11 ในส่วนของผู้ป่วยโรคเบาหวานมีผู้ป่วย จำนวนทั้งหมด 325 คน ได้รับการตรวจเลือดประจำปี จำนวน291 คน คิดเป็นร้อยละ 89.54 มีผู้ป่วยที่คุมน้ำตาลได้ จำนวน 137 คน คิดเป็นร้อยละ 42.15 ในส่วนของการดำเนินงานป้องกันโรคความดันโลหิตสูง ในปี 2563ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 1,293 คน คน ได้รับการคัดกรอง จำนวน 1,248 คนคิดเป็นร้อยละ 96.52 พบประชากร กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง จำนวน 36 คน ได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้าน จำนวน 33 คน คิดเป็นร้อยละ 91.67 และมีผู้ป่วยรายใหม่จากกลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง จำนวน 3 คน คิดเป็นร้อยละ 9.09 ในส่วนของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง มีผู้ป่วย จำนวนทั้งหมด 710 คน มีผู้ป่วยที่คุมคุมความดันได้ดีจำนวน 389 คน คิดเป็นร้อยละ 54.79
ในแต่ละปีประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป รวมทั้งผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน จะต้องได้รับการดูแลและตรวจสุขภาพประจำปีตามเกณฑ์มาตรฐาน ตามแนวทางการดำเนินงานที่กระทรวงสาธารณสุขได้จัดทำไว้เพื่อให้การดำเนินงานเป็นไปตามตัวชี้วัด (KPI) เพื่อตอบสนอง Service Plan สาขาโรคไม่ติดต่อ (NCD DM,HT,CVD) จากข้อมูลข้างต้น จึงมีความจำเป็นต้องมีการดำเนินงานอย่างต่อเนื่องและต้องอาศัยความร่วมมือจากภาคีเครือข่ายสุขภาพรวมตั้งประชาชนหรือผู้ป่วย ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียโดยตรงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปากคลอง จึงได้จัดทำ "โครงการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังด้วยการค้นหา ดูแลและส่งเสริมสุขภาพเพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดโรครายใหม่และให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมโรคได้ ปีงบประมาณ 2564 ขึ้น เพื่อกระตุ้นให้ประชาชนทั่วไปรวมทั้งผู้ป่วยมีความรู้และมีความตระหนักต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมเพื่อป้องกันโรคและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ รวมทั้งเพื่อให้ประชาชนกลุ่มนี้ได้เข้าถึงบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุข เพื่อสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค ที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต รวมถึงบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายประกอบโรคศิลปะ ตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศกำหนดไว้
-
1. เพื่อให้ประชากรกลุ่มเป้าหมายที่มีอายุ 35 ปี ขึ้นไป จำนวน 1,676 คน ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ประชากรกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 1667.00 เป้าหมาย 1501.00
-
2. เพื่อประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงจากการคัดกรอง จำนวน 60 คนได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก 3 อ. 2 ส.ตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงจากการคัดกรอง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามหลัก 3 อ.2 ส.ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 54.00
-
3. เพื่อติดตามกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน (ค่า DTX ≥ 100 mg/dL) จำนวน 60 คน มารับการเจาะ FBS หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตัวชี้วัด : กลุ่มเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานและกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวาน ได้จากการคัดกรอง ได้รับการติดตามเจาะ FBS หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามเกณฑ์ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 54.00
-
4. เพื่อติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้านหลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในประชากรกลุ่มแฝง/เสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง(SBP=120-139 mmHg.หรือ DBP=80-89 mmHg.) จำนวน 72 คนตัวชี้วัด : กลุ่มแฝง/เสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ได้จากการติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 72.00 เป้าหมาย 64.00
-
5. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยง CVD risk และภาวะไตวายเรื้อรัง จำนวน 42 คน ให้มีพยาธิสภาพดีขึ้นตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยง CVD risk และภาวะไตวายเรื้อรังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นจนมีพยาธิสภาพดีขึ้น ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 42.00 เป้าหมาย 38.00
-
6. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 322 คน ได้รับการส่งเสริมสุขภาพ เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนด้วยการแช่เท้าด้วยสมุนไพรและได้รับการตรวจประเมินสุขภาพ ตา ไต เท้า และเจาะเลือดประจำปีตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับบริการได้รับการส่งเสริมสุขภาพด้วยการออกกำลังกายฤๅษีดัดตนและได้รับการฝึกปฏิบัติการดูแลเท้าด้วยตนเองด้วยการแช่เท้าด้วยสมุนไพรและได้รับการตรวจประเมินสุขภาพ ตา ไต เท้า และเจาะเลือดประจำปีไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 322.00 เป้าหมาย 290.00
-
7. เพื่อให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทุกคนได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและได้รับการเจาะเลือดประจำปีตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตรวจประเมินสุขภาพ ไต ตา เท้า ผู้ป่วยเบาหวาน และเจาะเลือดประจำปี ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 1018.00 เป้าหมาย 917.00
-
8. เพื่อลดระดับความรุนแรงของโรคจากการได้รับโปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและเครื่องมือ “ปิงปองจราจร ชีวิต 7 สีตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวาน ในเขตพื้นที่รับบริการได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในสถานบริการและชุมชน โดยใช้“ปิงปอง 7 สี สื่อสุขภาพ” ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 422.00 เป้าหมาย 290.00
-
9. เพื่อให้ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวาน ที่สามารถควบคุมเบาหวาน เพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมา ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 5ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคเบาหวานได้ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 47.15ขนาดปัญหา 42.15 เป้าหมาย 47.15
-
10. เพื่อให้ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่สามารถควบคุมโรคความดันโลหิตสูงได้ เพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมา ไม่น้อยกว่าร้อยละ 7ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงได้ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 61.79ขนาดปัญหา 54.79 เป้าหมาย 61.79
- 1. คัดกรองโรคเบาหวาน ในประชากร.อายุ ๓๕ ปี ขึ้นไป โดยการเจาะโลหิตปลายนิ้วหาระดับน้ำตาล (DTX) และคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง โดยการวัดความดันโลหิต (BP)รายละเอียด
1.จัดซื้อแถบวัดระดับน้ำตาล จำนวน 30 กล่อง กล่องละ 50 ชิ้น ราคากล่องละ 950 บาท เป็นเงิน 28,500 บาท
หมายเหตุ ในการจัดซื้อแถบวัดระดับน้ำตาล ผู้ขายต้องมอบเครื่องตรวจจำนวน 3 เครื่อง พร้อมเข็มเจาะนำตาลในเลือด จำนวน 30 กล่อง กล่องละ 50 ชิ้น มาให้ในวันตรวจรับด้วย
งบประมาณ 28,500.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้เรื่องโรค อาหารและการออกกำลังกาย แก่กลุ่มเสี่ยง/สงสัยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน ๖๐ คน พร้อมทั้งส่งเสริมและติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามหลัก ๓ อ. ๒ ส. โดยการติดตามบันทึกข้องมูลก่อนและหลังดำเนินการโดย อสม.ที่รับผิดชอบครัวเรือนรายละเอียด
๑.ค่าอาหารกลางวันมื้อละ ๕๐ บาทต่อคน คนละ ๑ มื้อ จำนวน ๗๐ คน เป็นเงิน ๓,๕๐๐ บาท ๒.ค่าอาหารว่าง มื้อละ ๒๕ บาทต่อคน คนละ ๒ มื้อ จำนวน ๗๐ คน เป็นเงิน ๓,๕๐๐ บาท 3.ค่าวิทยากรกระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามหลัก ๓ อ. ๒ ส. ชั่วโมงละ ๖๐๐ บาท จำนวน 6 ชม. เป็นเงิน 3,600 บาท 4.ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.2 ม.x 3 ม. ราคาตารางเมตรละ 180 บาท จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 648 บาท 5.ค่าสถานที่จัดการอบรม จำนวน 1,000 บาท 6.ค่าถ่ายเอกสาร จำนวน 140 แผ่น ราคาแผ่นละ 1 บาท เป็นเงิน 140 บาท 7.ค่าวัสดุและค่าจัดการอบรม เหมาจ่าย 1,000 บาท ๘.สมุดบันทึกสุขภาพประจำตัวเพื่อการประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จำนวน ๖๐ เล่ม เล่มละ ๓๐ บาท เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท รวมเป็นเงิน ๑๕,๑๘๘.00 บาท
งบประมาณ 15,188.00 บาท - 3. ติดตามเจาะ FBS กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน (ค่า DTX=100-125 mg/dL) หลังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมครบ 6 เดือนและติดตามกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวาน (ค่า DTX≥126 mg/dL) เจาะ FBS ครั้งที่ 1 หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ครบ 1 เดือนและเจาะครั้งที่ 2 หลังเจาะครั้งแรก 1 อาทิตย์รายละเอียด
ใช้งบประมาณจาก CUP ควนขนุน
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. ติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน กลุ่มแฝง/เสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง (SBP=120-139 mmHg. หรือ DBP = 80-89 mmHg.) หลังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดย อสม.ที่รับผิดชอบครัวเรือนรายละเอียด
จัดทำแผนปฏิบัติงานของ อสม.เชิงรุก ในเดือนมี.ค.- พ.ค.2563 โดยไม่ใช้งบประงาน
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. จัดกิจกรรมออกกำลังกายด้วยฤๅษีดัดตนและส่งเสริมสุขภาพ เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยเบาหวานด้วยการแช่เท้าด้วยสมุนไพร ฝึกปฏิบัติการดูแลเท้า นวดฝ่าเท้าด้วยตนเอง ทุกวันที่มีคลีนิก ใน รพ.สต. ( เดือนละ 3 ครั้ง)รายละเอียด
- ผ้าเช็ดเท้า จำนวน 5 โหล โหลละ 300 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
2.โลชั่นผสมวาสลิน ขนาด 350 ml จำนวน 2 ขวด ขวดละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท
3.สมุนไพรแช่เท้าเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต
3.1 ใบมะขามแห้ง 10 กิโลกรัม กิโลกรัมละ 80 เป็นเงิน 800 บาท 3.2 ผิวมะกรูด 10 กิโลกรัม กิโลกรัมละ 120 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
3.3 ไพล 10 กิโลกรัม กิโลกรัม 180 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
3.4 ขมิ้นชัน 10 กิโลกรัม กิโลกรัม 140 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท
3.5 กะละมัง 12 นิ้ว จำนวน 50 ใบ ใบละ 30 บาท เป็นเงิน 1500 บาท
3.6 หม้อต้มน้ำร้อนไฟฟ้า สแตนเลส ขนาด 20 ลิตร ราคา 4,000 บาท รวมเป็นเงิน 12,600 บาท
งบประมาณ 12,600.00 บาท - ผ้าเช็ดเท้า จำนวน 5 โหล โหลละ 300 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
2.โลชั่นผสมวาสลิน ขนาด 350 ml จำนวน 2 ขวด ขวดละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท
3.สมุนไพรแช่เท้าเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต
- 6. การติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ความเสี่ยง CVD risk จำนวน 47 คน และผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังในระยะ 3 และ 4 จำนวน 72 คน โดยเจ้าหน้าที่และ อสม.รายละเอียด
1.เครื่องตรวจปริมาณเกลือในอาหารในอาหาร จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน 3,000 บาท 2.ค่าจัดทำสมุดบันทึกการติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ความเสี่ยง CVD risk จำนวน 47 ขุดราคาชุดละ 15 บาท เป็นเงิน 705 บาท 3.ค่าจัดทำสมุดบันทึกการติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังในระยะ 3 และ 4 ตามหลัก 3 อ.2 ส. จำนวน 72 ชุด ราคาชุดละ 15 บาท เป็นเงิน 1080 บาท
งบประมาณ 4,785.00 บาท - 7. ตรวจประเมินสุขภาพ ไต ตา เท้า ผู้ป่วยเบาหวาน และเจาะเลือดประจำปี ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงรายละเอียด
ใช้งบประมาณจาก CUP ควนขนุน
งบประมาณ 0.00 บาท - 8. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในสถานบริการและชุมชน โดยใช้เครื่องมือ “ปิงปอง 7 สี สื่อสุขภาพรายละเอียด
1.ค่าอาหารว่างประชุมวางแผนการดำเนินโครงการและอบรมการใช้ปิงปอง 7 สี เจ้าหน้าที่ รพ.สต.และ อสม.จำนวน ๗๐ คน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาทเป็นเงิน ๑,๗๕๐ บาท 1.ค่าอาหารว่างประชุมวางแผนการดำเนินโครงการและอบรมการใช้ปิงปอง 7 สี เจ้าหน้าที่ รพ.สต.และ อสม.จำนวน ๗๐ คน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาทเป็นเงิน ๑,๗๕๐ บาท ๒.ค่าถ่ายเอกสารแผ่นพับปิงปอง 7 สี และ 3 อ.2 ส. ขนาดกระดาษ A4 อาร์ตมัน ขนาด 157 แกรม พิมพ์ 2 หน้า ราคาแผ่นละ 15 บาท จำนวน 350 แผ่นเป็นเงิน 5,250 บาท ๓.ค่าจัดทำโฟมบอร์ดปิงปอง 7 สี ขนาด 2.4ม.X1.17ม. จำนวน 1 แผ่น แผ่นละ 1,600 บาท เป็นเงิน 1,600 บ
งบประมาณ 8,600.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2563 ถึง 15 กันยายน 2564
หมู่ที่ 2,3,5,7 และหมู่ที่ 1 นอกเขตฯ ตำบลมะกอกเหนือ อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง
รวมงบประมาณโครงการ 69,673.00 บาท
หมายเหตุ : งบประมาณสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
1.อุบัติการณ์รายใหม่โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เทียบ ๓ ปี ย้อนหลังลดลง 2.ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่สามารถควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน เพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมา
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................