แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
2.
3.
4.
5.
อธิบายรายละเอียด .....เช่นเขียนแยกหมู่บ้าน
-
1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)ขนาดปัญหา 53.00 เป้าหมาย 60.00
- 1. จัดประชุมในชุมชนสร้างความเข้าใจสรรหากลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
จัดประชุมประชาชนในพื้นที่เป้าหมายเพื่อสร้างความเข้าใจและสรรหาสมาชิกเข้าร่วมโครงการจำนวน210คน โดยประชุมกลุ่มอสม.ในตำบลจำนวน95คน ค่าใช้จ่ายดังนี้
1.ค่าอาหารว่างผู้เข้าประชุมและคณะทำงาน 100ชุดๆละ 25บาทเป็นเงิน2500บาท
2.วัสดุสนง.เช่นแฟ้มกระดาษเป็นเงิน1000 บาทงบประมาณ 3,500.00 บาท - 2. จัดอบรมเรื่องประโยชน์การออกกำลังกาย ประเมินสุขภาพเบื้องต้น กำหนดกติกาคัดเลือกแกนนำรายละเอียด
อบรมกลุ่มเป้าหมายจำนวน 210 คนโดยแบ่งเป็น 2รุ่นๆละ105คนมีรายละเอียดดังนี้
1.ส่งเสริมความรู้ในการออกกำลังกาย
2.แบ่งกลุ่มการออกกำลังกายตามความเหมาะสม
3.สร้างกลไกแกนนำออกกำลังกาย20คน
4.กำหนดกติการ่วมแต่ละกลุ่ม
5.ออกแบบสมุดบันทึกกิจกรรมออกกำลังกาย โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
1.ค่าอาหารว่าง 2รุ่นๆละ 105คนๆละ 1มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 5000 บาท
2.ค่าวิทยากรจัดการความรู้ 1 คน1 ชั่วโมงๆละ 600 บาท 2รุ่นเป็นเงิน1200บาท
3.ค่าวิทยากรกระบวนการ1 คน2 ชั่วโมงๆละ 600 บาท 2รุ่นเป็นเงิน2400บาท
4.ค่าสมุดบันทึกกิจกรรมออกกำลังกาย จำนวน 210 เล่มๆละ 20 บาท เป็นเงิน 4200 บาทงบประมาณ 12,800.00 บาท - 3. ประชุมสร้างความเข้าใจการติดตามการประเมินผลแก่แกนนำรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานกลไกติดตาม สร้างความเข้าใจขบวนการสร้างความเข้าใจประเมินผลโดยการใช้แบบบันทึกสมุดออกกำลังกายรายบุคคล
ค่าใช้จ่ายดังนี้
ค่าอาหารว่างแกนนำ25คนๆละ 25บาทเป็นเงิน 625 บาทงบประมาณ 625.00 บาท - 4. การติดตามประเมินผลครั้งที่ 1รายละเอียด
ประชุมคณะทำงานกลไกติดตาม เพื่อวิเคราะห์ข้อมูลและประเมินผล รอบ 4 เดือนมีค่าใช้จ่ายดังนี้
1.ค่าอาหารว่างแกนนำ25คนๆละ 25บาทเป็นเงิน 625 บาท
2.ค่าตอบแทนนักวิชาการร่วมวิเคราะห์ข้อมูล 3ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 1800 บาทงบประมาณ 2,425.00 บาท - 5. การติดตามประเมินผลครั้งที่ 2รายละเอียด
ประชุมคณะทำงานกลไกติดตาม เพื่อวิเคราะห์ข้อมูลประเมินและสรุปผลโครงการดังนี้
1.จำนวนคนที่ออกกำลังกายเพียงพอ .....คน
2.จำนวนคนที่ออกำลังกายเพิ่มขึ้น
3.เกิดกลุ่มออกกำลังกายที่ยั่งยืนจำนวน กลุ่ม
4.ผลกระทบตอสุขภาพ (รอบเอวลดลง คน BMI .... เข้าเกณฑ์มาตรฐาน ความดันลดลง.....ฯ)
มีค่าใช้จ่ายดังนี้
ค่าอาหารว่างแกนนำ 25 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 625 บาทงบประมาณ 625.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 ธันวาคม 2563 ถึง 20 กันยายน 2564
ตำบล.....
รวมงบประมาณโครงการ 19,975.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................