กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L5311

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
กลุ่มคน
1.นายสนั่น ศิริสม
2.นายวิชัยสำเร
3.นางสาวอาไลหลา หมีนพราน
4.นางสาวลัดดาพร อนุพงค์
5.นายอนุวัฒน์ ยูหมัด
3.
หลักการและเหตุผล

การจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ เป็นการสนับสนุนระบบบริหารราชการส่วนท้องถิ่นให้เข้มแข็ง ส่งเสริมและสร้างการมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้เข้ามามีบทบาทในการดูแลสุขภาพของประชาชนในพื้นที่มากขึ้น สนับสนุนให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการดำเนินงานกองทุนด้วยตนเองสนับสนุนให้ประชาชนได้แสดงบทบาทในการพึ่งตนเองด้านสุขภาพและส่งเสริมให้บุคลากร ด้านสาธารณสุขในพื้นที่ได้แสดงบทบาทในการสนับสนุนการดำเนินงานในรูปแบบคณะกรรมการบริหารในการดำเนินงานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่นอกจากนี้ยังส่งเสริมให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเกิดความตระหนักต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนสามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตนเองและการสร้างกลไกในสังคมที่จะต้องเข้ามาร่วมกันแก้ปัญหาต่างๆ ที่มีผลต่อสุขภาพให้ลุล่วงเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชนในพื้นที่

ดังนั้น เพื่อให้การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนบรรลุวัตถุประสงค์ มีความเหมาะสมส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วมตามความพร้อมและความต้องการของประชาชนในพื้นที่ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง จึงต้องมีการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯคณะอนุกรรมการกลั่นกรองแผนงาน โครงการ กิจกรรม การติดตามประเมินผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง การประชาสัมพันธ์เผยแพร่ผลงานของกองทุน การประเมินความพึงพอใจและการรับรู้ของประชาชนต่อการดำเนินงานของกองทุนเพื่อใช้เป็นแนวทางการแก้ไขปัญหาและกำหนดทิศทางการดำเนินงานในการสนับสนุนงบประมาณให้แก่หน่วยบริการ ประชาชน และภาคีที่เกี่ยวข้อง ในการขับเคลื่อนกิจกรรมด้านการพัฒนาสุขภาพของประชาชนให้มีสุขภาวะที่ดีอย่างยั่งยืน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้การบริหารจัดการหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพมีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด : การบริหารจัดการหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ และมีผลการประเมินการบริหารจัดการอยู่ในระดับ A หรือ A+ คณะกรรมการกองทุนฯ ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 ได้รับการพัฒนาศักยภาพและมีความรู้ในการบริหารจัดการกองทุนฯ กองทุนฯ มีการใช้จ่ายงบประมาณอย่างน้อย ร้อยละ 80 ของเงินในบัญชีทั้งหมดในปีงบประมาณนั้นๆ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อสนับสนุน และส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน หรือโครงการ หรือกิจกรรม ในการจัดบริการสาธารณสุข ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2561 ข้อ 10
    ตัวชี้วัด : กองทุนฯ มีการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยงานภาครัฐ เอกชน และประชาชน ในพื้นที่มีความครอบคลุมทุกประเภท ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2561 ข้อ 10ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อสร้างนวัตกรรมสุขภาพชุมชนที่สามารถแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนอย่างเป็นรูปธรรม
    ตัวชี้วัด : มีนวัตกรรมสุขภาพชุมชนที่สามารถแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนอย่างเป็นรูปธรรมอย่างชัดเจน อย่างน้อย 1 นวัตกรรม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อพัฒนากองทุนฯให้เป็นแหล่งเรียนรู้/ศึกษาดูงานแก่หน่วยงานภายนอก
    ตัวชี้วัด : มีกลุ่ม/องค์กร/หน่วยงานภายนอกมาเรียนรู้/ศึกษาดูงานกองทุนฯ ไม่น้อยกว่า 3 หน่วยงาน/ปี
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. เพื่อสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    ตัวชี้วัด : กองทุนฯ มีการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. พัฒนาศักยภาพของคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
    รายละเอียด

    คณะกรรมการกองทุนฯ เข้าร่วมการพัฒนาศักยภาพ โดยการประชุมหรือฝึกอบรม

    จัดอบรมเสริมความรู้และสร้างความเข้าใจในการบริหารจัดการกองทุนฯ และเสริมสร้างประสบการณ์ด้วยการศึกษาดูงาน จำนวน 1 ครั้ง

    ส่งเข้าร่วมประชุมหรืออบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ ตามความจำเป็นและเหมาะสม

    กลุ่มเป้าหมาย

    คณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 17คน ทีปรึกษากองทุนฯ จำนวน3คน คณะอนุกรรมการพิจารณาฯ จำนวน12คน คณะอนุกรรมการติดตามและประเมินผลจำนวน7คน คณะอนุกรรมการ LTC จำนวน10คน คณะทำงาน จำนวน 5คน รวม54คน

    งบประมาณ

    กรณีเข้าร่วมประชุมหรืออบรมที่หน่วยงานอื่นเป็นผู้จัด

    ค่าลงทะเบียนที่ใช้ในการประชุมหรือฝึกอบรม

    ค่าใช้จ่ายในการเดินทาง

    กรณีที่กองทุนจัดประชุมหรืออบรม

    ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการใช้และตกแต่งสถานที่ฝึกอบรม

    ค่าใช้จ่ายในพิธีเปิดและปิดการฝึกอบรม

    ค่าวัสดุ เครื่องเขียน และอุปกรณ์ที่ใช้ในการประชุมหรือฝึกอบรม

    ค่าประกาศนียบัตร

    ค่าถ่ายเอกสาร ค่าพิมพ์เอกสาร และสิ่งพิมพ์

    ค่าหนังสือสำหรับผู้เข้ารับการฝึกอบรม

    ค่าใช้จ่ายในการติดต่อสื่อสาร

    ค่าเช่าอุปกรณ์ต่างๆในการฝึกอบรม

    ค่ากระเป๋าหรือสิ่งที่ใช้บรรจุเอกสารสำหรับผู้เข้ารับการฝึกอบรม

    ค่าสมนาคุณในการศึกษาดูงาน

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม

    ค่าสมนาคุณวิทยากร

    ค่าอาหาร

    ค่ายานพาหนะ

    ค่าคู่มือปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (พ.ศ. 2561) สำหรับคณะกรรมการกองทุนฯ

    ค่าตอบแทนคณะทำงานสำหรับ จนท./ลูกจ้าง อปท.ที่ได้รับการแต่งตั้งให้ปฏิบัติหน้าที่ฯ

    งบประมาณ 50,000.00 บาท
  • 2. พัฒนาการเขียนโครงการผ่านระบบออนไลน์ ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    จัดอบรม/พัฒนาเพิ่มทักษะการเขียนโครงการ แก่ผู้ขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เกี่ยวกับ

    หลักการเขียนโครงการทั่วไป

    แนวคิดในการเขียนโครงการ

    การเขียนโครงการ เป็นต้น

    กลุ่มเป้าหมาย 60 คน

    กลุ่มเป้าหมาย

    • ตัวแทนหน่วยงานภาครัฐ จำนวน30คน

    • ตัวแทนอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านจำนวน 11 หมู่บ้านๆละ 2 คนจำนวน22คน

    • ตัวแทนจากกลุ่มหรืองค์กรต่างๆจำนวน5คน

    • คณะทำงานจำนวน3คน

    รวม60คน

    งบประมาณ

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน60 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ25บาทเป็นเงิน3,000บาท

    ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 3,900 บาท

    ค่าวัสดุ/เอกสารประกอบการอบรมเป็นเงิน1,500 บาท

    ค่าตอบแทนคณะทำงานสำหรับ จนท./ลูกจ้าง อปท.ที่ได้รับการแต่งตั้งให้ปฏิบัติหน้าที่ฯ จำนวน 2 คนๆ ละ 1 ครั้งๆ ละ 200 บาทเป็นเงิน 400บาท

    รวมเป็นเงิน 8,800 บาท

    งบประมาณ 8,800.00 บาท
  • 3. พัฒนาการเขียนโครงการผ่านระบบออนไลน์ ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    จัดอบรม/พัฒนาเพิ่มทักษะการเขียนโครงการ แก่ผู้ขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เกี่ยวกับ

    หลักการเขียนโครงการทั่วไป

    แนวคิดในการเขียนโครงการ

    การเขียนโครงการ เป็นต้น

    กลุ่มเป้าหมาย 60 คน

    กลุ่มเป้าหมาย

    • ตัวแทนหน่วยงานภาครัฐ จำนวน30คน

    • ตัวแทนอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านจำนวน 11 หมู่บ้านๆละ 2 คนจำนวน22คน

    • ตัวแทนจากกลุ่มหรืองค์กรต่างๆจำนวน5คน

    • คณะทำงานจำนวน3คน

    รวม60คน

    งบประมาณ

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน60 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ25บาทเป็นเงิน3,000บาท

    ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 3,900 บาท

    ค่าวัสดุ/เอกสารประกอบการอบรมเป็นเงิน1,500 บาท

    ค่าตอบแทนคณะทำงานสำหรับ จนท./ลูกจ้าง อปท.ที่ได้รับการแต่งตั้งให้ปฏิบัติหน้าที่ฯ จำนวน 2 คนๆ ละ 1 ครั้งๆ ละ 200 บาทเป็นเงิน 400บาท

    รวมเป็นเงิน 8,800 บาท

    งบประมาณ 8,800.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯและที่ปรึกษาฯ ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 10,875.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯและที่ปรึกษาฯ ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 10,875.00 บาท
  • 6. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯและที่ปรึกษาฯ ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 10,875.00 บาท
  • 7. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯและที่ปรึกษาฯ ครั้งที่ 4
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 10,875.00 บาท
  • 8. ประชุมคณะอนุกรรมการพิจารณา กลั่นกรองแผนงาน โครงการ กิจกรรม ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 9. ประชุมคณะอนุกรรมการพิจารณา กลั่นกรองแผนงาน โครงการ กิจกรรม ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 10. ประชุมคณะอนุกรรมการพิจารณา กลั่นกรองแผนงาน โครงการ กิจกรรม ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 11. ประชุมชี้แจงผู้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนฯ และจัดทำบันทึกข้อตกลง ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 12. ประชุมชี้แจงผู้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนฯ และจัดทำบันทึกข้อตกลง ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 13. ประชุมชี้แจงผู้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนฯ และจัดทำบันทึกข้อตกลง ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 14. ประชุมคณะอนุกรรมการติดตาม/ประเมินผล และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 15. ประชุมคณะอนุกรรมการติดตาม/ประเมินผล และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 16. ประชุมคณะอนุกรรมการติดตาม/ประเมินผล และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 17. ประชุมการจัดทำแผนสุขภาพตำบลน้ำผุด
    รายละเอียด
    • จัดทำแผนสุขภาพตำบลน้ำผุด จำนวน 11 หมู่บ้าน
    งบประมาณ 20,525.00 บาท
  • 18. ค่าใช้จ่ายอื่นๆ
    รายละเอียด

    ค่าวัสดุสำนักงาน
    ค่าจัดทำเอกสาร ค่าแผ่นพับ วัสดุ/อุปกรณ์

    งบประมาณ 64,875.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 237,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L5311

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L5311

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 237,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................