กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการร่วมสร้างจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อมชุมชนตำบลควนโดน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดน(อถล.ต.ควนโดน)
กลุ่มคน
1.นายวินิชตาเดอิน
2. นายหลีมหวังกุหลำ
3. นางสาวนริศราแกสมาน
4.นายสมานพฤกสุวรรณ
5. นายสักเกรียหมันเละ
3.
หลักการและเหตุผล

การมีสิ่งแวดล้อมที่ดีมีทรัพยากรธรรมชาติ และระบบนิเวศที่สมดุลเป็นความต้องการของทุกคนในการดำรงชีวิต สิ่งแวดล้อมที่ดีเป็นปัจจัยที่มีความสำคัญในการผลักดันส่งเสริมให้ระบบสุขภาวะร่างกายและจิตใจเกิดความสมบูรณ์ แต่ในทางกลับกันสภาวะปัจจุบันที่มีการพัฒนาอย่างรวดเร็วในทุกมิติของสรรพสิ่งต่างๆจนเกิดความเจริญรุ่งเรืองที่ส่งผลต่อการดำรงชีวิตของมนุษษย์ และสิ่งมีชีวิตต่างๆ มีการแข่งขันต่อยอดทางด้านวัตถุนิยมจนเกิดการเห็นแก่ตัว จนทำให้ลืมในการพัฒนาดูแลต่อสิ่งแวดล้อมรอบตัว ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องสร้างเครือข่ายจิตอาสาเพื่อขับเคลื่อนการอนุรักษ์พิทักษ์รักษา พัฒนาต่อยอดงานด้านสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะในชุมชนตำบลควนโดนในรูปแบบของเครือข่าย และการทำงานเป็นทีมที่พร้อมสานต่อเจตนารมณ์ของการรักษาสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะมูลฝอยในชุมชนให้ปลอดภัย ปลอดโรค และพร้อมที่จะสอดรับกับแผนงานการพัฒนาต่อยอดไปในทุกด้านตามแผนงานของราชการและองค์กรต่างๆต่อไป อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดนจึงได้เห็นความสำคัญในการสร้างเครือข่ายและพัฒนาเครือข่ายจิตอาสา จึงได้จัดทำโครงการร่วมสร้างจิตาอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อมชุมชนตำบลควนโดน เพื่อดูแลรักษาสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะในชุมชนให้ปลอดภัย ปลอดโรคต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้ความรู้ความเข้าใจและสร้างจิตสำนึกให้แก่เครือข่ายสมาชิกอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกในการจัดการสิ่งแวดล้อม และการจัดการขยะมูลฝอยในชุมชนให้ปลอดภัยปลอดโรค
    ตัวชี้วัด : สมาชิก อถล.ต.ควนโดน ร้อยละ80 มีความรู้เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อม และการจัดการขยะมูลฝอยในชุมชนให้ปลอดภัยปลอดโรค
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อสร้างความตระหนักและร่วมมือกันรักษาความสะอาดในบ้านเรือน/ชุมชนของตนเองร่วมกันปรับปรุงสภาพแวดล้อมให้สะอาดถูกสุขลักษณะอยู่เสมอ
    ตัวชี้วัด : ชุมชนมีความร่วมมือพัฒนาปรับปรุงสภาพแวดล้อมให้สะอาดอย่างน้อยเดือนละครั้ง/หมู่บ้าน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่อสร้างเครือข่ายจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะในหมู่บ้าน
    ตัวชี้วัด : มีกลุ่มคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกประจำหมู่บ้านหมู่บ้านละ 1 กลุ่มเพื่อพัฒนาสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะในหมู่บ้าน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่คณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกประจำหมู่บ้าน
    รายละเอียด
    1. ประชุมคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดน (ครั้งที่1) เพื่อวางแผนการดำเนินงาน
    2. จัดทำโครงการขออนุมัติงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน
    3. ประชุมคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดน (ครั้งที่ 2) เพื่อคัดเลือกกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกประจำหมู่บ้าน
    4. จัดตั้งกลุ่มคณะกรรมการอาสามัครท้องถิ่นรักษ์โลกประจำหมู่บ้าน จำนวน 8 หมู่บ้านๆละ 10 คน รวมจำนวน 80 คน
    5. กำหนดวัน สถานที่ ในการจัดอบรม
    6. จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรม
    7. จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่คณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกประจำหมู่บ้าน เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะในครัวเรือน/ชุมชนให้ปลอดภัยปลอดโรค งบประมาณรายจ่าย จำนวน 12,575 บาทตามรายการดังนี้ 7.1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อๆละ 65 บาทจำนวน 80 คนเป็นเงิน 5,200 บาท 7.2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 2 มื้อๆล 25 บาทจำนวน 80 คนเป็นเงิน4,000 บาท 7.3 ค่าป้ายไวนิลโครงการจำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน375 บาท 7.4 ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 5 ชั่วโมงๆละ 300 บาทเป็นเงิน1,500 บาท 7.5 ค่าเช่าสถานที่อบรม จำนวน1 วันๆละ 1,500 บาท
    8. สรุปกิจกรรมและประเมินผลกิจกรรม
    งบประมาณ 12,575.00 บาท
  • 2. 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่สมาชิกเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดน
    รายละเอียด
    1. ประชุมคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดนเพื่อวางแผนการดำเนินงาน
    2. จัดทำโครงการขออนุมัติงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน
    3. ประชุมตัวแทนคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกประจำหมู่บ้านเพื่อกำหนดการรับสมัครสมาชิกเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกประจำหมู่บ้านแต่ละหมู่บ้าน
    4. กำหนดวัน สถานที่จัดอบรม
    5. เตรียมวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรม
    6. จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่สมาชิกเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดน เพื่อร่วมสร้างจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อมและการจัดการขยะในครัวเรือนและชุมชน งบประมาณรายจ่ายดังนี้ 6.1 ค่าป้ายไวนิลจำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 375 บาท 6.2ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 8 วัน ชั่วโมงๆละ 2 ชั่วโมงๆละ 300 บาทเป็นเงิน 4,800 บาท 6.3 ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 8 วันเป็นเงิน 8,250 บาท วันที่1หมู่ที่ 2 บ้านสะพานเคียนจำนวน 1 มื้อ ๆละ 25 บาทจำนวน 50 คนเป็นเงิน1,250 บาท วันที่2หมูที่ 3 บ้านถ้ำทะลุ จำนวน 1 มื้อ ๆละ 25 บาท จำนวน 30 คนเป็นเงิน 750 บาท วันที่3หมู่ที่ 4 บ้านควนโต๊ะเหลงจำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 50 คน เป็นเงิน 1,250 บาท วันที่4 หมู่ที่ 6 บ้านหัวสะพานเหล็กจำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 50 คน เป็นเงิน 1,250 บาท
      วันที่ 5 หมู่ที่ 7 บ้านบูเกตยามูจำนวน1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน40 คน เป็นเงิน1,000บาท วันที่ 6 หมู่ที่8 บ้านปลักใหญ่ใจดีจำนวน1มื้อๆละ25 บาทจำนวน 40 คน เป็นเงิน1,000บาท วันที่ 7 หมู่ที่ 9 บ้านนาปริก จำนวน1มื้อๆละ25 บาทจำนวน 40 คน เป็นเงิน1,000บาท วันที่8 หมู่ที่่ 10 บ้านคลองบาราเกตจำนวน 1 มื้อ ๆละ 25 บาท จำนวน 30 คนเป็นเงิน 750 บาท
    7. สรุปกิจกรรมและประเมินผลกิจกรรม
    งบประมาณ 13,425.00 บาท
  • 3. กิจกรรมพัฒนาปรับปรุงภูมิทัศน์สภาพแวดล้อมในชุมชน
    รายละเอียด
    1. ประชุมคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดน (ครั้งที่ 1) เพื่อวางแผนการดำเนินงาน
    2. จัดทำโครงการขออนุมัติงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน
    3. ประชุมคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดน (ครั้งที่ 2) เพื่อกำหนดแผนพัฒนาปรับปรุงภูมิทัศน์สภาพแวดล้อมในชุมชน
    4. กำหนดจุด สถานที่สาธารณะ แต่ละหมู่บ้าน เพื่อร่วมพัฒนาปรับปรุงภูมิทัศน์สภาพแวดล้อม และจัดเก็บขยะในพื้นที่
    5. จัดกิจกรรมพัฒนาปรับปรุงภูมิทัศน์สภาพแวดล้อมในชุมชน โดยเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดนแต่ละหมู่บ้าน
      งบประมาณรายจ่ายดังนี้ 5.1 วัสดุอุปกรณ์เช่น น้ำมันเชื้อเพลิง ถุงดำใส่ขยะเป็นเงิน2,500 บาท
    งบประมาณ 2,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 2- หมู่ที่ 4 และหมู่ที่ 6- หมู่ที่ 10

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

มีคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลกตำบลควนโดนประจำมู่บ้านและสมาชิกเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่่นรักษ์โลกตำบลควนโดน ที่เป็นจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อม และการจัดการขยะมูลฝอยในชุมชน เป็นเครือข่ายที่มีความเข็มแข็งในการขับเคลื่อนงาน และทำให้ชุมชนมีความตระหนักรู้จักการสร้างสภาพแวดล้อมที่ดีในชุมชนให้ปลอดภัยปลอดโรค

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................