กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการควบคุมและป้องกันโรคติดต่อโดยยุงลายประจำปีงบประมาณ 2564 หมู่ที่ 3 บ้านเกาะนก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 3 บ้านเกาะนก
กลุ่มคน
1. นางอำละ สุภาพ ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 3 บ้านเกาะนก
2. นางสรรเสริญจาโร สมาชิก
3. นางสาวฮามีด๊ะ หลงจิ สมาชิก
4. นางสาวนิภาพร สีอ่อน สมาชิก
5. นางนันตพร เศษวิชัย สมาชิก
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออก เป็นปัญหาสำคัญทางด้านสาธารณสุข และเป็นปัญหาซึ่งปัจจุบันมีแนวโน้มการเกิดโรคสูงขึ้น เพราะไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อที่สร้างความสูญเสียชีวิต และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และความสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจของประเทศ ทั้งที่ทุกฝ่ายได้รณรงค์ป้องกันและควบคุมมาโดยตลอด และได้รับความร่วมมือจากหน่วยงานต่างทั้งภาครัฐและเอกชน พบว่าปัญหาโรคไข้เลือดออกไม่ได้ลดลงมากนัก ยังคงเป็นปัญหาสำคัญในระดับประเทศเรื่อยมา จังหวัดสตูล เป็นจังหวัดหนึ่งที่ประสบปัญหาโรคไข้เลือดออก เป็นอันดับต้นๆ ของประเทศไทยมาโดยตลอด จากรายงานการระบาดของโรคไข้เลือดออก พบว่า มีสถิติผู้ป่วยเพิ่มขึ้นเป็น 70 เปอร์เซ็นต์ จากเดิมปี 2555 เป็น 30 - 40 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น และบวกกับภาวะโลกร้อนนี้ทำให้ฝนไม่ตกตามฤดูกาล ส่งผลให้เกิดโรคไข้เลือดออก ซึ่งเกิดการระบาดในหน้าฝนของทุก ๆ ปี จากรายงานการระบาดของโรคไข้เลือดออกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558-2562 พบว่า มีอัตราป่วยต่อแสนประชากรดังต่อไปนี้ 6.89, 48.85, 501.77, 31.81, 243.50 และ 85.35 ตามลำดับ เมื่อสังเกตอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกของจังหวัดสตูล 5 ปีย้อนหลัง พบว่า เดิมลักษณะการระบาด จะเป็นแบบ ปี เว้นปี แต่ปัจจุบันระบาดในทุกปี จากข้อมูลรายงานทางระบาดวิทยาของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด (สาขา) อำเภอเมือง จังหวัดสตูล พบว่า จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ปี 2562 เท่ากับ 348.57 ต่อแสนประชากร เมื่อเปรียบเทียบกับค่ามัธยฐานย้อนหลัง 5 ปี (ค่ามัธยฐานย้อนหลัง 5 ปี เท่ากับ 84.58) พบว่าจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นร้อยละ 32.16 (ซึ่งตัวชี้วัดกระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้ลดลง 20% จากค่ามัธยมฐานย้อนหลัง 5 ปี) และเมื่อเทียบกับอัตราป่วยต่อประชากรแสนคน ในปี 2558-2562 มีอัตราป่วยต่อแสนประชากรดังต่อไปนี้ 266.63, 481.67, 238.34, 1,260.24 และ 338.46 ตามลำดับ มีลักษณะการระบาด จะเป็นแบบปีเว้นปีจากสถานการณ์ดังกล่าวมาตรการการควบคุมโรคที่ได้ผลในขณะนี้ยังคงเป็นมาตรการการควบคุมยุงลายพาหะนำโรค ซึ่งลักษณะที่อยู่อาศัยของยุงลาย พบมากตามบ้านที่อยู่อาศัย ในสวนขยายพันธุ์โดยวางไข่ในน้ำนิ่งพบบ่อยในภาชนะน้ำขัง เช่น โอ่งน้ำ แจกันดอกไม้ยางรถยนต์เก่า หรือเศษวัสดุที่รองรับน้ำได้ทุกชนิด จึงต้องการอาศัยการมีส่วนร่วมของประชาชนทุกครัวเรือนร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ผู้นำชุมชน และอสม.ในการช่วยกันป้องกันโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ เช่น การรณรงค์ การร่วมมือกับโรงเรียน ชุมชน สถานที่ราชการต่างๆ การจัดหาสารฆ่าลูกน้ำ การพ่นหมอกควันและสารเคมี การใช้วิธีทางธรรมชาติในการกำจัดลูกน้ำ การกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลายซึ่งทุกคนทำได้ นอกจากจะทำให้ปลอดภัยจากโรคที่มียุงลายเป็นพาหะแล้ว ยังเป็นการปรับปรุงสภาพแวดล้อมในชุมชนอีกด้วย ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 3 บ้านเกาะนก เล็งเห็นความสำคัญของปัญหา จึงได้จัดทำโครงการนี้เพื่อควบคุมและป้องกันไม่ให้มีการระบาดของโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ จึงต้องมีการป้องกันโดยการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย โดยการสร้างความเข้าใจ ตระหนักให้ความสำคัญ จึงเกิดความร่วมมือในชุมชนอย่างจริงจัง นำไปสู่การป้องกันโรคได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด
    ตัวชี้วัด : การแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้และหาแนวทางในการจัดการขยะและการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยหลัก 5 ป.
    รายละเอียด
    1. แต่งตั้งคณะกรรมการดำเนินงานตามโครงการและหน้าที่รับผิดชอบ
    2. ประชุมวางแผน กำหนดพื้นที่เป้าหมาย เนื้อหาและรูปแบบวิธีการดำเนินงานโครงการ   - แต่งตั้งผู้ปฏิบัติงานตามแผนงานโครงการ   - ประชาสัมพันธ์โครงการและประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
    3. ประชุมชี้แจงแนวทางการควบคุมโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะและการจัดการขยะในครัวเรือน และการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมให้ชุมชน ทุกชุมชน
    4. จัดเตรียมสื่อการจัดการขยะ เครื่องมือและอุปกรณ์ในการจัดการขยะโดยการแยกขยะแห้งเพื่อการนำกลับไปใช้ประโยชน์ใหม่ (การจัดเก็บและกำจัดด้วยถังขยะแยกประเภท และการแปรรูปขยะให้เป็นประโยชน์)
    5. แต่งตั้งคณะทำงาน อสม.และตัวแทนครัวเรือนหรือผู้นำที่สนใจและมีความสามารถในการทำงานด้านปรับปรุงสิ่งแวดล้อม และจัดประชุมเพื่อกำหนดแนวทางทำงานร่วมกัน
    6. จัดอบรมให้ความรู้และหาแนวทางในการจัดการขยะและการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยหลัก 5 ป. และการจัดการขยะและการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้เหมาะสม ตามสื่อการสอนที่เตรียมไว้ในข้อ 2 การค้นหาแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย และการกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายที่ถูกวิธีแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ และกำหนดแนวทางในการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมของบ้านให้เหมาะสมระหว่างเจ้าของบ้านและคณะทำงาน เพื่อให้สามารถเป็นแหล่งเรียนรู้ของชุมชนได้ งบประมาณ 1.ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ “ควบคุมและป้องกันโรคติดต่อโดยยุงลาย  ประจำปีงบประมาณ 2564      หมู่ที่ 3 บ้านเกาะนก ตำบลคลองขุด” ขนาด 1 x 3 เมตร  ตารางเมตรละ 120 บาท เป็นเงิน 360 บาท 2.ป้ายรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออก ขนาด 1 x 3 เมตร  ตารางเมตรละ 120 บาท จำนวน 2 ป้าย
      สำหรับชุมชนหลังโรงยางพัฒนาและชุมชนเกาะนกรวมใจ เป็นเงิน 720 บาท 3.กิจกรรมจัดอบรมให้ความรู้และหาแนวทางในการจัดการขยะและการควบคุมโรคไข้เลือดออกฯ
      • ค่าอาหารกลางวัน ในการอบรมให้ความรู้ อสม.และผู้ที่เกี่ยวข้อง 35 คน ๆ ละ 60 บาท
        เป็นเงิน 2,100 บาท
      • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการอบรมให้ความรู้ อสม.และผู้ที่เกี่ยวข้อง 35 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,750 บาท
    7. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 900 บาท
    งบประมาณ 5,830.00 บาท
  • 2. กิจกรรมทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย ควบคุมการระบาด และทำความสะอาดในชุมชน
    รายละเอียด
    1. กิจกรรมทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย ควบคุมการระบาด และทำความสะอาดในชุมชน โดย อสม. เดือน ละ ๔ ครั้ง จำนวน 9 เดือน เพื่อตรวจประเมินบ้านจัดการขยะทุกเดือน และประชุมรายงานการจัดการขยะและสุ่มตรวจลูกน้ำยุงลายเพื่อค้นหาข้อดีของการจัดการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมพร้อมจัดทำแบบประเมินความพึงพอใจของสมาชิกในครอบครัวที่เข้าร่วมโครงการ 2.ประเมินผลการดำเนินงานและสรุปผลการดำเนินงานตามแผนงานโครงการ ส่งให้กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองขุด งบประมาณ 1.กิจกรรมทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย ควบคุมการระบาด และทำความสะอาดในชุมชน

    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มในการประชุม อสม.  32 คน x ๒๕ บาท x  9 ครั้ง  เป็นเงิน  7,200 บาท 2. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในโครงการในการจัดการขยะเพื่อควบคุมโรคไข้เลือดออก
    - เข่งสำหรับรวบรวมขยะแห้งที่สามารถนำกลับไปใช้ประโยชน์ใหม่ ขนาด 46 x 35 นิ้ว จำนวน 32 ใบ ๆ ละ 119 บาท เป็นเงิน 3,808 บาท - เหล็กคีบขยะ จำนวน 32 อัน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 800 บาท - กระสอบสำหรับใส่ขยะให้เทศบาลจัดเก็บไปกำจัด ให้อสม. 32 คน ๆ ละ 5 ใบ ๆ ละ 5 บาท
    เป็นเงิน 800 บาท 3. ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่น ๆ ที่ใช้ในโครงการ (ค่าเข้าเล่มและจัดทำรูปเล่มหลักฐานเอกสาร,ค่าถ่ายเอกสาร,ค่าพริ้นรูป )

    งบประมาณ 13,108.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 3 บ้านเกาะนก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 18,938.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวจ่ายกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลผลิต ในโรงเรียน ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในทุกโรงเรียน โดยแต่ละโรงเรียนไม่พบภาชนะที่มีลูกน้ำยุงลาย(CI=O) ในชุมชน ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในทุกครัวเรือน ให้มีจำนวนบ้านที่พบลูกน้ำยุงลายไม่เกินร้อยละ ๑๐
(ค่า HI ไม่เกิน ๑๐) ผลลัพธ์ ๑. อัตราการเกิดโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะลดลง ๒.ประชาชนทุกกลุ่มอายุ ตระหนักและเห็นความสำคัญของการควบคุม ป้องกันโรคไข้เลือดออก ด้านการควบคุมพาหะด้านสิ่งแวดล้อม และการป้องกันโรค

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 18,938.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................