แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวสารีผะมะเกะ
2.นางสาวปาตีมากาซอ
3.นางสาวฟาตีเมาะ กาลม
4.นางสาวอามีนาแสนสุข
5.นายอับดุลเลาะดาแม
อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านมีความรู้เพื่อเป็นที่ปรึกษาให้อาสาสมัครประจำครอบครัวได้
-
1. เพื่อให้ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียงได้รับการคัดกรองภาวะซึมเศร้าและกังวลตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 จำนวนผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองภาวะซึมเศร้าและกังวลขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อให้ตัวแทนอาสาสม้ครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ หรือผู้พิการ ติดบ้าน ติดเตียงได้อย่างถูกต้องตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของตัวแทนอาสาสม้ครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ หรือผู้พิการ ติดบ้าน ติดเตียงได้อย่างถูกต้องขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 18.00
- 1. สำรวจผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียงในเขตรับผิดชอบรายละเอียด
1.คัดเลือก อสม. จำนวน 4 คนจากตัวแทนอสม. 20 คน เพื่อสำรวจข้อมูลกลุ่มผู้สูงอายุ ติดบ้าน ติดเตียง ในเขตพื้นที่ รพ.สต.เขาตูม -ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท * 4 คน เป็นเงิน 200 บาท -ค่าอาหารว่าง 25 บาท * 2 มื้อ * 4 คน เป็นเงิน 200 บาท
งบประมาณ 400.00 บาท - 2. บรรยายให้ความรู้ ตัวแทน อสม. เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียงรายละเอียด
1.บรรยายให้ความรู้ตัวแทน อสม. เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง -ค่าอาหารกลางวัน 50 บ * 20 คน เป็นเงิน 1000 บาท -ค่าอาหารว่าง 25 บาท * 20 คน * 2 มื้อ เป็นเงิน 1000 บาท -ค่าวิทยากร 600 บาท * 2 คน * 4 ชั่วโมง เป็นเงิน 4800 บาท -คู่มือประกอบการบรรยายให้ความรู้ 100 บาท * 20 ชุด เป็นเงิน 1000 บาท -แบบทดสอบความรู้ ก่อน-หลังดำเนินกิจกรรม จำนวน 20 ชุด * 1 บาท(หน้า-หลัง) * 2 แผ่น เป็นเงิน 40 บาท -แบบประเมินความเครียดสำหรับผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง จำนวน 20 ชุด * 1 บาท(หน้า-หลัง) เป็นเงิน 20 บาท -ปากกา 10 บ.* 20 คน เป็นเงิน 200 บาท -แฟ้มเอกสาร 30 บาท * 20 คน เป็นเงิน 600 บาท
งบประมาณ 8,660.00 บาท - 3. ตัวแทนอสม.ลงเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง พร้อมให้คำแนะนำ อาสาสมัครประจำครอบครัวรายละเอียด
ตัวแทนอสม.ลงเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง พร้อมให้คำแนะนำ อาสาสมัครประจำครอบครัว
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2564
ตำบลเขาตูม
รวมงบประมาณโครงการ 9,060.00 บาท
1.กลุ่มผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียงมีสุขภาพที่ดีขึ้นเป็นลำดับ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................