แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.อามีนาแสนสุข
2.สารีผะมะเกะ
3.ปาตีมากาซอ
4.อิลฮามีโตะลู
5.นายอับดุลเลาะดาแม
-
1. เพื่อให้เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานมีการออกกำลังกายเพิ่มขึ้นตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานมีการออกกำลังกายขนาดปัญหา 17.00 เป้าหมาย 15.00
-
2. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงด้วยโรคความดันโลหิตสูง และเบาหวานควบคุมอาการได้ด้วยการออกกำลังกายตัวชี้วัด : ร้อยละ 30 ของกลุ่มเป้าหมายสามารถควบคุมความดันโลหิต และเบาหวานด้วยการออกกำลังกายขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 15.00
- 1. สำรวจพฤติกรรมการออกกำลังกายของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานรายละเอียด
สำรวจพฤติกรรมการออกกำลังกายของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน เพื่อบันทึกเป็นทะเบียนควบคุมการออกกำลังกาย
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. คัดกรองประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป เพื่อค้นหากลุ่มเสี่ยงด้วยโรคความดันโลหิตสูง และเบาหวานรายละเอียด
คัดกรองกลุ่มเสี่ยงเพื่อคัดเข้ากลุ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยการออกกำลังกายสม่ำเสมอ -ค่าอาหารว่าง 25 บาท * 2500 คน เป็นเงิน 62,500 บาท
งบประมาณ 62,500.00 บาท - 3. เจ้าหน้าที่ และกลุ่มเสี่ยงด้วยโรคความดันโลหิตสูง และเบาหวานเข้าโปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายละเอียด
1.ปรับภูมิทัศน์ของสนาม -จ้างเหมาปรับภูมิทัศน์สนาม จำนวน 1 รายการ * 30000 บาท เป็นเงิน 30000 บาท -จัดซื้อหญ้าเที่ยง จำนวน 20 ตรม.*200 บ. เป็นเงิน 4000 บาท 2.ลงทะเบียนเข้าโปรแกรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม -เครื่องออกกำลังกายกลางแจ้ง จำนวน 3 ชุด *5000 บาท เป็นเงิน 15000 -ค่าอาหารว่าง 25 บาท * 20 คน * 30 วัน เป็นเงิน 15000 บาท
งบประมาณ 94,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
รพ.สต.เขาตูม
รวมงบประมาณโครงการ 156,500.00 บาท
1.ผู้เข้าร่วมโครงการและผู้รับบริการมีความพึงพอใจระดับดีเมื่อเข้าร่วมโครงการ 2.องค์กร และประชาชน ตำบลเขาตุมมีสุขภาพทีดีขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................