กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพ ปรับเปลี่ยน ตนเอง ห่างไกลโรค.............(เอา)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
..................................................
กลุ่มคน
1.
2.
3.
4.
5.
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มจำนวนประชาชนมีความรอบรู้ด้านสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนมีความรอบรู้ด้านสุขภาพเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 67.25 เป้าหมาย 73.00
  • 2. เพิ่มร้อยละของประชาชนมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 65.50 เป้าหมาย 73.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การเสริมสร้างความเข้มแข็งแก่ชุมชน
    รายละเอียด

    การพัฒนาแกนนำและผู้ที่เกี่ยวข้อง ให้สามารถเก็บข้อมูล การจัดทำข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูล จัดเวทีคืนข้อมูล การทำแผนชุมชน การทำแผนท้องถิ่น การจัดทำโครงการหรือกิจกรรมร่วมกับชุมชน

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าตอบแทนวิทยากรกลุ่ม 2 คน ๆละ 4 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ...... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........ บาท
    • ป้ายไวนิลโครงการขนาด .............. จำนวน ป้าย เป็นเงิน ......... บาท
    • เอกสาร วัสดุการอบรม ........... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การพัฒนานโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ
    รายละเอียด

    ประชาคมหมู่บ้าน เกิดธรรมนูญสุขภาพ กติกาหรือข้อตกลงร่วม มาตรการของชุมชนและท้องถิ่น

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม การประชุมประชาคมหมู่บ้าน จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน .......... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. ปรับปรุงสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการจัดการด้านสุขภาพ
    รายละเอียด

    เช่น ชุมชนปลูกพืชผักรั้วกินได้ สวนผัก เพื่อแก้ปัญหาอาหารโภชนาการและอาหารปลอดภัย ส่งเสริมการใช้หลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงและเกษตรอินทรีย์มาใช้ในระบบอาหารของครัวเรือน ชุมชน การพัฒนาตลาดอาหารและโภชนาการเพื่อสุขภาพ (ตลาดปลอดภัย/ตลาดสีเขียว/ตลาดอินทรีย์/ตลาดน่าซื้อ ฯลฯ ของชุมชน) การส่งเสริมการบริโภคโดยใช้เมนูอาหารพื้นบ้าน เมนูอาหารเป็นยา เมนูชูสุขภาพ ผักสมุนไพรเพื่อสุขภาพ เพื่อการส่งเสริมและป้องกันโรค การส่งเสริมการออกกำลังกาย ลานกีฬาเพ่อสุขภาพเขตปลอดบุหรี่ กิจกรรมนันทนาการลดความเครียด เป็นต้น

    ค่าใช้จ่าย

    • ................................................................
    • ..............................................................
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. การพัฒนาทักษะส่วนบุคคล พัฒนาศักยภาพของคนในชุมชน
    รายละเอียด

    การพัฒนาศักยภาพของคนในชุมชน ให้มีความรู้ ทักษะ ความสามารถในการจัดการ การดูแลตนเอง เพื่อห้เกิดความรอบรู้ด้านสุขภาพ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตนเองการประเมินภาวะสุขภาพ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ....... คน ๆละ ...... มื้อ ๆละ25 บาท เป็นเงิน .......... บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ........... คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน ............ บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากรกลุ่ม 2 คน ๆละ 5 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    • ค่าเอกสารการอบรม เป็นเงิน 1,000 บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. การจัดนิทรรศการ รณรงค์การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพวิถีชีวิตใหม่
    รายละเอียด

    เพื่อสร้างการรับรู้ ตระหนัก ตื่นตัวในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ อย่างต่อเนื่อง จนเกิดเป็นวิถีชีวิตใหม่ด้านสุขภาพของคนในชุมชน

    ค่าใช้จ่าย

    • ชุด X stand พร้อมไวนิลรวมค่าออกแบบ ขนาด 120 ซม.*180 ซม. จำนวน 5 ชุด ๆละ 1,000 บาท รวม 5,000 บาท
    • ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ ป้ายรณรงค์ ขนาด ................ จำนวน ...... ผืน ๆละ .......... บาท เป็นเงิน ........... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ส่งเสริมการรวมกลุ่มและพัฒนาแหล่งเรียนรู้
    รายละเอียด

    สร้างแกนนำแหล่งเรียนรู้ในรูปแบบต่าง ๆการสร้างบุคคล ครัวเรือน ต้นแบบ (Role model) บูรณาการเรื่องความมั่นคงทางอาหาร อาหารปลอดภัย เข้ากับการเรียนในโรงเรียน และศูนย์พัฒนาเด็กก่อนวัยเรียน เพื่อแก้ปัญหาโภชนาการในชุมชน บูรณาการเสริมสร้างแหล่งเรียนรู้ ถ่ายทอดภูมิปัญญา

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม การแลกเปลี่ยนเรียนรู้แกนนำกลุ่มเป้าหมาย ต่าง ๆ จำนวน ........... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ............ บาท
    • ค่าเอกสาร............ บาท
    • เกียรติบัตร ฯ จำนวน 500 บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2565 ถึง 23 ธันวาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท

หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนความรอบรู้ด้านสุขภาพ และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ที่ถูกต้อง ยั่งยืน ภายใต้การบูรณาการของทุกภาคส่วน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 0.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................