กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง รหัส กปท. L3002

อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกตำบลตรัง ปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตรัง
กลุ่มคน
นายมะอำรา สือรี
3.
หลักการและเหตุผล

จังหวัดปัตตานี ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 4,376 ราย อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกต่อประชากรแสนคนเท่ากับ610.81อำเภอมายอ ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 41 ราย อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกต่อประชากรแสนคนเท่ากับ 67.32 ตำบลตรัง ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก จำนวน6 ราย อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกต่อประชากรแสนคนเท่ากับ 189.04 จากข้อมูลดังกล่าว ตำบลตรังเป็นพื้นที่ ที่มีอัตราป่วยต่อแสนประชากรมากว่าค่าเฉลี่ยของอำเภอมายอ และเมื่อเปรีบบเทียบข้อมูลการป่วย ตำบลตรัง มีอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกต่อประชากรแสนคน มากกว่าสุดในอำเภอมายอ ซึ่งสาเหตุของการเกิดโรคไข้เลือดออกในตำบลตรัง 1.ครัวเรือนไม่มีการทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย เนื่องจากไม่เห็นความสำคัญและไม่เห็นประโยชน์ของการทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย จึงทำให้โรงพยาบาลส่งเสริมตำบลตรัง เล็งเห็นความสำคัญของการจัดทำโครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกตำบลตรัง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อป้องกันการเกิดโรคไข้เลือดออกในตำบลตรัง
    ตัวชี้วัด : 1.มีแผนการทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายสัปดาห์ ละ 1 ครั้ง 2.เกิดคณะทำงานในการดำเนินการ
    ขนาดปัญหา 82.00 เป้าหมาย 82.00
  • 2. เพื่ิอควบคุมการระบาดของโรคไข้เลือดในตำบลตรัง
    ตัวชี้วัด : 1.ไม่มีผู้ป่วยระบาดในพื้นที่ รัศมี 200 เมตร เป็นเวลา 28 วัน 2.มีทีมควบคุม โรคประจำหมู่บ้าน
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 40.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้การป้องกันโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    1.ค่าป้ายโครงการขนาด 1.2x2.4 เมตร เป็นเงิน 1,200.-บาท 2.ค่าประกอบอาหารพร้อมน้ำดื่มสำหรับการอบรมการป้องกันโรคไข้เลือด จำนวน 82คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 4,100.- บาท 3.ค่าอาหารว่างสำหรับการอบรมการป้องกันโรคไข้เลือด 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 82 คนเป็นเงิน 4,100.- บาท 4.ค่าวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600.- บาท

    งบประมาณ 13,000.00 บาท
  • 2. จัดตั้งทีมควบคุมโรคไข้เลือดออกและดำเนินดำเนินการควบคุมโรคในพื้นที่
    รายละเอียด

    1.อบรมทีมควบคุมโรคประจำหมู่บ้าน  จำนวน 35 คน  ประกอบด้วย อสม  และผู้นำท้องถิ่น  โดยนักวิชาการสาธารณสุขอำเภอมายอ 1.1.งบประมาณ ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท  1.2.งบประมาณ ค่าอาหารว่าง จำนวน 40 คน ๆ ละ 25 บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท  รวมเป็นเงิน 4,000 บาท 2.จัดหาน้ำยาพ่นหมอกควัน และเชื้อเพลิง ในการพ่นหมอกควัน เพื่อกำจัดยุงลาย เต็มวัย 2.1.งบประมาณ ค่า วัสดุอุปกรณ์  น้ำยาพ่นหมอกควัน จำนวน 2 กระป๋อง ๆ ละ 1,500 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 2.2.งบประมาณ ค่า วัสดุอุปกรณ์ เชื้อเพลีง น้ำดีเซล จำนวน 2,400 บาท  รวมเป็นเงิน 9,400 บาท

    งบประมาณ 9,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลตรัง อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 22,400.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

เกิดหมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลายและลดการระบาดของโรคไข้เลือดออก

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง รหัส กปท. L3002

อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตรัง รหัส กปท. L3002

อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 22,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................