กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี รหัส กปท. L2974

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอบต.ควนโนรี รวมพลังชุมชนตื่นรู้ ป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID-19)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อบต.ควนโนรี
กลุ่มคน
-
3.
หลักการและเหตุผล

จากสถานการณ์การระบาดของไวรัสโควิด 2019 ซึ่งมีการประกาศกระทรวงสาธารณสุขให้ โรคไวรัสโคโรน่า หรือ COVID-19 เป็นโรคร้ายแรง ทำให้เกิดการตื่นตระหนกของประชาชนทั่วโลกและคนไทย ซึ่งพบการระบาดไปในหลายประเทศทั่วโลก ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก ส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจ สังคมอย่างรุนแรง สถานการณ์การระบาดกำลังแพร่กระจายไปยังทั่วโลกไม่สามารถควบคุมได้ จากรายงานสถานการณ์ Covid-19 ในประเทศไทยของศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินกระทรวงสาธารณสุข ณ วันที่ 14 ธันวาคม 2563 มีผู้ป่วยสะสม 4237 ราย พบผู้ติดเชื้อรายใหม่ 28 ราย ที่เดินทางมาจากต่างประเทศ โดยไม่พบผู้ติดเชื้อภายในประเทศ จนกระทั่งเมื่อวันที่ 21 ธันวาคม 2563 ได้พบการระบาดระลอกใหม่ ในจังหวัดสมุทรสาคร และกระจายไปในพื้นที่หลายจังหวัด ข้อมูลจากรายงานสถานการณ์ Covid-19 ในประเทศไทยของศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินกระทรวงสาธารณสุข ณ วันที่ 26 ธันวาคม 2563 มีผู้ป่วยยืนยันสะสม 6020 ราย โดยพบผู้ติดเชื้อภายในประเทศ และได้ระบาดเพิ่มขึ้นจากเดิมอย่างรวดเร็ว เพื่อให้สามารถควบคุมการระบาดของโรคให้อยู่ในวงจำกัด ลดผลกระทบทางสุขภาพ รวมถึงสามารถดูแลประชาชนและผู้เดินทางจากต่างประเทศ ให้ปลอดภัยจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามหลักการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีความจำเป็นที่ต้องมีมาตรการเฝ้าระวัง ป้องกัน เน้นการชะลอการระบาด ลดผลกระทบ และเพื่อรองรับสถานการณ์การระบาดในระยะที่ 3 กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น กระทรวงมหาดไทยพิจารณาแล้วเห็นว่า เพื่อการเฝ้าระวังและป้องกันการระบาดของโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) จึงขอความร่วมมือจังหวัด แจ้งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินการตามพระราชบัญญัติเทศบาล พ.ศ. 2496 และที่แก้ไขเพิ่มเติม มาตรา 50 (4) เทศบาลมีอำนาจหน้าที่ในการป้องกันและระงับโรคติดต่อ มาตรา 54 (7) จัดทำกิจการ ซึ่งจำเป็นเพื่อการสาธารณสุข มาตรา 56 (3) กิจการอย่างอื่นซึ่งจำเป็นเพื่อการสาธารณสุข พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ.2542 มาตรา 16 (19) เทศบาล องค์การบริหารส่วนตำบล และเมืองพัทยามีอำนาจหน้าที่ในการสาธารณสุข การอนามัยครอบครัวและการรักษาพยาบาล และตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2561 ข้อ 10 (5) เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมกิจกรรมกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติในพื้นที่ให้ทันต่อสถานการณ์ได้
เพื่อป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ที่อาจเกิดขึ้นแก่ประชาชน ทางองค์การบริหารส่วนตำบลควนโนรี จึงได้จัดทำ โครงการอบต.ควนโนรี รวมพลังชุมชนตื่นรู้ ป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID-19) เพื่อให้ประชาชนเกิดความตระหนัก ร่วมกันดำเนินการประชาสัมพันธ์ ป้องกัน และเฝ้าระวังควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) รวมถึงช่วยลดผลกระทบทางด้านสุขภาพ เศรษฐกิจสังคม และสร้างความเชื่อมั่นให้กับประชาชนในเขตพื้นที่ตำบลควนโนรี

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเสริมสร้างความรู้ ความเข้าใจแก่ประชาชนเกี่ยวกับการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อเสริมสร้างการมีส่วนร่วมให้ประชานเกิดความตระหนักและร่วมกันรณรงค์ประชาสัมพันธ์ ควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชานเกิดความตระหนักและมีส่วนร่วมในการรณรงค์ประชาสัมพันธ์ ควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อให้มีทรัพยากร งบประมาณ พอเพียงต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง ตรวจคัดกรอง สอบสวนและควบคุมโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของชุมชนในพื้นที่ตำบลควนโนรีมีทรัพยากร พอเพียงต่อการดำเนินงานเฝ้าระวัง ตรวจคัดกรองและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมรณอบต.ควนโนรี รวมพลังชุมชนตื่นรู้ ป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม 1. จัดทำแผน เขียนโครงการและเสนอโครงการเพื่อขออนุมัติต่อคณะกรรมการกองทุนฯ 2. ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 3. จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ เอกสาร สถานที่ที่ใช้ในการทำโครงการ 4. ดำเนินกิจกรรมตามที่กำหนดไว้ โดยกิจกรรมแบ่งเป็นดังนี้ 4.1 กิจกรรมประชุม วางแผน จัดระบบการบริหารจัดการ เพื่อร่วมกันหาแนวทางป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 4.2 กิจกรรมรณรงค์ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้วิธีการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 4.3 กิจกรรมสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง ป้องกัน ตรวจคัดกรอง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019ตามสถานที่เสี่ยงต่างๆเช่น วัด มัสยิด และสำนักงานอบต.ควนโนรี เป็นต้น 5. สรุปและประเมินผลการดำเนินงาน
    งบประมาณ

    1. ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิแบบอินฟาเรด จำนวน 11 อัน x 3,500 บาทเป็นเงิน 38,500 .-บาท

    2. ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 x 2.4 จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 720 บาท

    3. ค่าป้ายไวนิลประจำจุดกรองหมู่บ้าน ขนาด 1 x 1 ม. ราคา 250 บาท จำนวน 6 ป้าย เป็นเงิน 1,500.- บาท

    4. ค่าสื่อประชาสัมพันธ์รณรงค์ป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19)รวมเป็นเงิน 8,700 .-บาท

      • ป้ายไวนิลรณรงค์ประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร จำนวน 10 ป้ายๆละ 720 บาทเป็นเงิน 7,200 บาท
      • ป้ายโฟมบอร์ด ขนาด 0.5 ตารางเมตร จำนวน 5 ป้าย ราคาป้ายละ 300 บาทเป็นเงิน 1,500 บาท
    5. ค่าวัสดุวิทยาศาสตร์หรือทางการแพทย์รวมเป็นเงิน 19,930 .-บาท

      • เจลล้างมือแอลกอฮอล์ ขนาด 1,000 ซีซี จำนวน 12 ขวดราคาขวดละ 750 บาทเป็นเงิน 9,000 บาท
      • แอลกอฮอล์70% (450ml.) ขวดละ 220 บาท จำนวน 12 ขวด เป็นเงิน 2,640 บาท
      • แอทิลแอลกอฮอล 95% ขนาด1000 ml. ราคา 420 บาท จำนวน 12 ขวด เป็นเงิน 5,040 บาท
      • ถุงมือยางทางการแพทย์ จำนวน3 กล่อง ราคากล่องละ 250 บาทเป็นเงิน 750 บาท
      • หน้ากากอนามัยทางการแพทย์ จำนวน 20 กล่องๆละ 125 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    6. ค่าวัสดุงานบ้านงานครัวรวมเป็นเงิน 5,463.- บาท

      • สบู่ล้างมือ ขนาด 400 ml. ราคา 118x 6 ถุงเป็นเงิน 708 บาท
      • หมวกเขียว disposed จำนาวน 3 ห่อ (ห่อละ 50 ชิ้น) x 125 บาทเป็นเงิน 375 บาท
      • เสื้อกันฝน จำนวน 50 ชุด ราคาชุดละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    - รองเท้าบู๊ทกันน้ำ จำนวน 2 คู่ ราคาคู่ละ 220 บาท เป็นเงิน 440 บาท - น้ำยาฆ่าเชื้อโรค ขนาด 600ml. ราคา 30 บาท x จำนวน 12 ขวดเป็นเงิน 360 บาท
    - ผงซักฟอก 2,000 ml. ราคา 180 บาท x 6 ถุง เป็นเงิน 1,080 บาท - น้ำยาทำความสะอาดพื้น5,200 ml. ราคา 220 บาท x 3 ขวด เป็นเงิน 660 บาท - ผ้าขนหนู ขนาด30*70 ซม. ราคาผืนละ 25 บาท x 12 ผืน เป็นเงิน 300 บาท - ถุงมือยางสีส้ม pvc ราคา 45 บาท x 12 ชิ้น เป็นเงิน 540 บาท

    1. ค่าวัสดุสำนักงาน อื่น ๆ ที่ใช้ในโครงการ
      • ค่าจ้างเหมาถ่ายเอกสาร แผ่นละ 1 บาท x 1,000 แผ่นเป็นเงิน 1,000 บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น (เงินเจ็ดหมื่นห้าพันแปดร้อยสิบสามบาทถ้วน) 75,813.-

    งบประมาณ 75,813.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 8 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลควนโนรี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 75,813.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1 ประชาชนมีความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 2 ประชาชนเกิดความตระหนัก ให้ความสำคัญกับการเฝ้าระวังและร่วมกันป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 3 เสริมสร้างการมีส่วนร่วมในชุมชน โดยให้ประชานร่วมกันเดินรณรงค์ ประชาสัมพันธ์ ควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
4 การดำเนินงานเฝ้าระวัง ป้องกัน ตรวจคัดกรอง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เป็นระบบ ชัดเจน และมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี รหัส กปท. L2974

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนโนรี รหัส กปท. L2974

อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 75,813.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................