แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.แวรอซีดะห์ แวสะแม
2.นัซเราะห์ ดามะ
3.อัยเสาะ สะนิ
4.ยามีละห์ กะลุแป
5.ดารุณี ดีแสง
-
1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
-
2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่นตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. ประชุมจัดตั้งคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนและแนวทางในการดำเนินโครงการรายละเอียด
ประชุมจัดตั้งคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนและแนวทางในการดำเนินโครงการ จำนวน 20 คน ประกอบด้วย ผู้นำชุมชน ฑิตอาสา และ อสม.
1. ค่าอาหารว่างจำนวน 20 คน คนละ25 บาท เป็นจำนวนเงิน 500 บาท
2. ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน20 ชุด ชุดละ 10 บาท เป็นจำนวนเงิน 200 บาทงบประมาณ 700.00 บาท - 2. จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับความสำคัญของการมีกิจกรรมทางการที่เพียงพอและการละเล่นพื้นบ้านรายละเอียด
จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับความสำคัญของการมีกิจกรรมทางการที่เพียงพอ และการละเล่นพื้นบ้าน ให้แก่เด็กและเยาวชนกลุ่มวัยทำงานและผู้สูงอายุ จำนวน50 คน
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน คนละ50บาทเป็นจำนวนเงิน 2500 บาท
2. ค่าอาหารว่างจำนวน 50 คน คนละ25บาท จำนวน2 มื้อ เป็นจำนวนเงิน 2500 บาท
3. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน50 ชุด ชุดละ 10 บาท เป็นจำนวนเงิน 500 บาท
4. ค่าวิทยากร จำนวน 6 ชั่งโมง ชั่วโมงละ 600บาท เป็นจำนวนเงิน 3600บาท
5. ค่าป้ายไวนิลโครงการจำนวน1 ผืน ผืนละ 500 บาทงบประมาณ 9,600.00 บาท - 3. จัดกิจกรรมการละเล่นพื้นบ้านทุกวันรายละเอียด
จัดกิจกรรมการละเล่นพื้นบ้านทุกวันในชุมชน
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. การแข่งขันการละเล่นพื้นบ้านระหว่างหมู่บ้านรายละเอียด
การแข่งขันการละเล่นพื้นบ้าน ประกอบด้วยผู้แข่งขัน 50 คน คณะกรรมการตัดสิน 3 คน คณะทำงาน20 คน
1. ค่าตอบแทนคณะกรรมการ3 คน คนละ 500 บาท เป็นเงิน 1500 บาท
2. ค่าเกียติบัตร พร้อมกรอบจำนวน 15 ชุด ชุดละ 150 บาท เป็นเงิน 2550 บาท
3. ค่าอาหารว่างจำนวน 73 คน คนละ25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3650 บาท
4. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 73 คน คนละ50 บาท เป็นเงิน 3650 บาทงบประมาณ 11,350.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
ตำบลบาราโหม อำเภอเมือง จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 21,650.00 บาท
- เกิดคณะทำงานที่มีบทบาทในการส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายในชุมชน
- เกิดแผนงาน ในการส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายในชุมชน
- ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความสำคัญของการมีกิจกรรมทางการที่เพียงพอ
- ผู้เข้าร่วมโครงการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ
- เกิดกิจกรรมส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายในชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................