แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวสารีป๊ะดิงดอรอแม็ง 0892988130
2.นางสาวซันนียะห์ กือจิ
3.นางสาวฮัสนา มูสอ
4.นางสาวรอมือละห์ ซีนา
5.นางสาวซีตีรอกีเยาะดิงดอรอแม็ง
-
1. เพื่อให้สตรีกลุ่มอายุ 30-60 ปี ได้รับความรู้เกี่ยวกับมะเร็งเต้านม และผ่านการประเมินทักษะการตรวจเต้านมด้วยตนเองเพิ่มขึ้นตัวชี้วัด : ร้อยละสตรีกลุ่มอายุ 30-60 ปี ได้รับความรู้เกี่ยวกับมะเร็งเต้านม และผ่านการประเมินทักษะการตรวจเต้านมด้วยตนเองเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมในหญิงวัยเจริญพันธุ์ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 20.00
-
3. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีป่วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูกตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่มีป่วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูก ลดลงขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. - กิจกรรมอบรมให้ความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูก /มะเร็งเต้านม และตรวจคัดกรองรายละเอียด
1.ค่าอาหารพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 50 บาท 1 วัน เป็นเงิน 2,500.- บาท
2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆ ละ 2มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500.-บาท
3.ค่าป้ายไวนิวขนาด 1X2 เมตร เป็นเงิน 500 บาท
4.ค่าวิทยากร 2 คน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
5.ค่าตรวจมะเร็งปากมดลูก 50 รายๆละ 250 บาท เป็นเงิน12,500 บาทงบประมาณ 21,600.00 บาท - 2. ลงพื้นที่ ติดตามสตรี อายุ ๓๐ – ๖๐ ปี ตรวจมะเร็งปากมดลูก และเต้านมรายละเอียด
อสม. ลงพื้นที่ติดตามสตรี อายุ ๓๐ – ๖๐ ปี ตรวจมะเร็งปากมดลูก และเต้านม
1.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คน คนละ 50 บาท 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,000 บาท
2.ค่าอาหารว่าง 30 คน คนละ 25 บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาทงบประมาณ 6,000.00 บาท - 3. ประชุมแลกเปลี่ยน และถอดบทเรียน แกนนำและกลุ่มเป้าหมายรายใหม่รายละเอียด
1.ค่าอาหารพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 50 บาท 1 วัน เป็นเงิน 2,500.- บาท
2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆ ละ 2มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500.-บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ตำบลสาคอบน
รวมงบประมาณโครงการ 32,600.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................