กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเยาวชนคนรุ่นใหม่ รวมพลังรณรงค์ต้านภัยยาเสพติด หมู่ที่ 2 บ้านปากบารา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับหมู่บ้านปากบารา
กลุ่มคน
1. นายนิรัดร์ ชุมคง

2. นางนัชชา ง๊ะสมัน

3. นายฟาตีม่ะ นิมิตรถวิล

4. นายพิศาล สาออละ

5. นางสาวสุมัยย๊ะ กุกามา
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล ในปัจจุบันปัญหายาเสพติดเป็นปัญหาหลักในชุมชนบ้านปากบารา และส่งผลให้บ้านปากบารามีเยาวชนเข้าไปมีส่วนเกี่ยวข้องกับยาเสพติดเพิ่มมากขึ้น ไม่ว่าทั้งด้านการเสพ หรือขาย ทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ภายในครอบครัว ไม่ว่าจะเป็นการทะเลาะวิวาท การทำร้ายร่างกาย รวมไปถึงการลักขโมย ซึ่งปัญหาดังกล่าวทำให้เป็นอุปสรรคในการพัฒนาหมู่บ้าน และที่สำคัญส่งผลกระทบต่ออนาคตของเยาวชนที่ลงผิด ไม่ได้เรียนหนังสือ ไม่เกิดการทำงาน เกิดการมั่วสุมยาเสพติด ทางแกนนำในชุมชนได้เล็งเห็นถึงความสำคัญในการแก้ไข และป้องกันปัญหา จึงเสนอโครงการเพื่อแก้ไขปัญหายาเสพติดของเยาวชนในหมู่บ้าน อีกทั้งยังสนับสนุนกิจกรรมของเยาวชนในพื้นที่ตามความสนใจ เพื่อผลักดันความสมารถของเยาวชนให้แสดงออกสู่สาธารณะชน นอกจากนั้นยังต้องขอความร่วมมือจากคนในชุมชนทุกช่วงวัยในการสอดส่องดูแลลูกหลานของตัวท่านเอง รวมไปถึงเยาวชนคนอื่นๆ ในหมู่บ้าน เพื่อป้องกันการเข้าสู่วงจรยาเสพติดอย่างทันท่วงที

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดสารเสพติดในเยาวชนบ้านปากบารา
    ตัวชี้วัด : จำนวนร้อยละเยาวชนบ้านปากบาราที่ติดสารเสพติดมีไม่เกิน 20
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อสนับสนุนกิจกรรมของเยาวชน และแสดงความสมารถออกสู่สาธารณะชน
    ตัวชี้วัด : สนับสนุนกิจกรรมของเยาวชน เพื่อแสดงความสมารถออกสู่สาธารณะชน
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมจัดตั้งคณะทำงานของโครงการ จำนวน 20 คน 1 ครั้ง
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย 1.ผู้นำชุมชน จำนวน 3 คน (ผญ., ผช.ผญ) 2.คณะกรรมการหมู่บ้าน จำนวน 7 คน 3.อสม. จำนวน 10 คน รายละเอียดกิจกรรม

    • ชี้แจงทำความเข้าใจโครงการ ร่วมถึงการแบ่งบทบาทหน้าที่

    • วางแผนและออกแบบโครงการ

    • เตรียมความพร้อมการประชาสัมพันธ์โครงการ ให้แก่คนในชุมชนรับทราบ

    • สำรวจเยาวชนที่มีความเสี่ยงติดสารเสพติด และรับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ

    1. ค่าอาหารว่าง 20 คน X 2 มื้อ X 35 บาท รวมเป็นเงิน 1,400 บาท

    2. อาหารเที่ยง 20 คน X 1 มื้อ X 100 บาท รวมเป็นเงิน 2,000 บาท

    3. ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1,000 บาท

    งบประมาณ 4,400.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้แก่เยาวชนกลุ่มเสี่ยงติดสารเสพติด
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย 1.ผู้นำชุมชน จำนวน 3 คน (ผญ., ผช.ผญ) 2.คณะกรรมการหมู่บ้าน จำนวน 7 คน 3.อสม. จำนวน 10 คน 4.เด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน 60 คน 5.กลุ่มคนวัยทำงาน จำนวน 20 คน

    อบรมให้ความรู้แก่เยาวชนกลุ่มเสี่ยงติดสารเสพติด จำนวน 1 วัน

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน X 100 บาท X 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คน X 100 บาท X 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 4,000 บาท

    • ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน X 35 บาท X 2 มื้อ รวมเป็นเงิน 4,200 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน X 35 บาท X 2 มื้อ รวมเป็นเงิน 2,800 บาท

    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ 800 บาท

    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม จำนวน 60 คน X 100 บาท รวมเป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าวิทยากร จำนวน 2 คน X 600 บาท/ช.ม. X 3 ช.ม. รวมเป็นเงิน 3,600 บาท

    • ค่าเครื่องเสียง 2,000 บาท

    • ค่าสถานที่ 1,200 บาทางไกลยาเสพติด

    งบประมาณ 30,600.00 บาท
  • 3. ลานกีฬาเยาวชนคนรุ่นใหม่ รณรงค์ต้านภัยยาเสพติด
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย 1.ผู้นำชุมชน จำนวน 3 คน (ผญ., ผช.ผญ) 2.คณะกรรมการหมู่บ้าน จำนวน 7 คน 3.อสม. จำนวน 10 คน 4.เด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน 60 คน 5.กลุ่มคนวัยทำงาน จำนวน 20 คน

    รายละเอียดกิจกรรม

    อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องกีฬา จำนวน 2 วัน

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คน X 100 บาท X 2 มื้อ รวมเป็นเงิน 12,000 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คน X 100 บาท X 2 มื้อ รวมเป็นเงิน 8,000 บาท

    • ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน X 35 บาท X 4 มื้อ รวมเป็นเงิน 8,400 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน X 35 บาท X 4 มื้อ รวมเป็นเงิน 5,600 บาท

    • ค่าวิทยากร จำนวน 2 คน X 600 บาท/ช.ม. X 3 ช.ม. X 2 วัน รวมเป็นเงิน 7,200 บาท

    • ค่าอุปกรณ์กีฬา

    1. ลูกฟุตบอล จำนวน 5 ลูก X 300 บาท รวมเป็นเงิน 1,500 บาท

    2. ลูกตระก้อ จำนวน 5 ลูก X 200 บาท รวมเป็นเงิน 1,000 บาท

    3. ลูกเปตอง จำนวน 2 ชุด X 3,500 บาท รวมเป็นเงิน 7,000 บาท

    • ค่าเครื่องเสียง 2,000 บาท

    • ค่าสถานที่ 1,200 บาท

    งบประมาณ 53,900.00 บาท
  • 4. ส่งเสริมศิลปะ วัฒนธรรม และภูมิปัญญาภายในชุมชน
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย 1.ผู้นำชุมชน จำนวน 3 คน (ผญ., ผช.ผญ) 2.คณะกรรมการหมู่บ้าน จำนวน 7 คน 3.อสม. จำนวน 10 คน 4.เด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน 60 คน 5.กลุ่มคนวัยทำงาน จำนวน 20 คน

    รายละเอียดกิจกรรม

    กิจกรรมอ่านอัลนาชีร กิจกรรมตัมมัรอัลกุรอ่าน (ดอกไม้ไข่) และกิจกรรมอื่นๆ ที่มีอยู่ภายในชุมชน เพื่อสืบสาน และอนุรักษ์วัฒนธรรม และภูมิปัญญาของชุมชน

    • ค่าวิทยากร จำนวน 3 ครั้ง X 500 บาท/ช.ม. X 3 ช.ม. รวมเป็นเงิน 4,500 บาท

    • ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน X 35 บาท X 3 ครั้ง รวมเป็นเงิน 6,300 บาท

    • ค่าเครื่องเสียง 2,000 บาท

    • ค่าสถานที่ 1,200 บาท

    งบประมาณ 14,000.00 บาท
  • 5. ติดตามและประเมินผลการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย 1.ผู้นำชุมชน จำนวน 3 คน (ผญ., ผช.ผญ) 2.คณะกรรมการหมู่บ้าน จำนวน 7 คน 3.อสม. จำนวน 10 คนรายละเอียดกิจกรรม ประชุมคณะทำงาน เพื่อสรุปผลการดำเนินโครงการ

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน X 100 บาท X 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 2,000 บาท

    • ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน X 35 บาท X 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 700 บาท

    • ค่าเอกสารเข้าเล่มโครงการ 1,000 บาท

    งบประมาณ 3,700.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 1 มีนาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านปากบารา หมู่ที่ 2 ตำบลปากน้ำ อำเภอละงู จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 106,600.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เยาวชนชายบ้านปากบาราที่มีอายุ 13-18 ปี มีแนวโน้มติดสารเสพติดลดจำนวนลงเรื่อยๆ
  2. พื้นในหมู่บ้านปากบารามีแหล่งมั่งสุมสารเสพติดที่มีแนวโน้มลดลงจนเป็นที่น่าพอใจ
  3. บ้านปากบารามีแนวทางในการป้องกัน และแก้ไขปัญหาด้านยาเสพติดได้ดียิ่งขึ้น และอย่างทันท่วงที
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 106,600.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................