แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายซุลกิปลี ยูโซ๊ะ ประธาน 0824394689
นางสาวอาซียะห์ อับดุลลาเต๊ะ รองประธาน
นางสาวซ๊ะฮีรา สาแม เลขานุการ
นางสาวนูรีมานเจ๊ะแฮ สาแม กรรมการ
นายมารวาซี สาแม กรรมการ
สภาพปัจจุบันเด็กและเยาวชน จะอยู่ในภาวะเสี่ยง ซึ่งร้อยละ 30 เด็กและเยาวชนเสี่ยงในการสูบบุหรี เห็นสมครที่ต้องได้รับการส่งเสริมให้ความรู้ สร้างความเข้าใจเกี่ยวกับการป้องกันลดการเลิกบุหรีในหมู่บ้านให้ได้
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อนำเสนอ แลกเปลี่ยนความคิดเห็น สำรวจข้อมูลในการดำเนินโครงการรายละเอียด
1 ค่าอาหารว่าง เครื่องดื่ม จำนวน 10 คน x 25 บาท x 1 มือ เป็นเงิน 250 บาท
2 ค่าเอกสารประกอบการประชุม เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 750.00 บาท - 2. บรรยายศาสนธรรมประเด็นบทบัญญัติของศาสนาอิสลามกับการสูบบุหรี่รายละเอียด
1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน x 50 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
2 ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 คน x 25 บาท x 2 มือ เป็นเงิน 2500 บาท
3 ค่าวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท 3000 บาท
4 ค่าป้ายไวนิล 3x2 เมตร เป็นเงิน 1000 บาท
5 ค่าเอกสาร สมุด ปากกา จำนวน 50 ชุด x 40 บาท เป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท - 3. จัดทำสื่อรณรงคการเลิกสูบบุหรี่ในชุมชนรายละเอียด
ค่าป้ายไวนิลรณรงค์ ขนาด 1x2 เมตร จำนวน 10 ผืน ผินละ 300 บาท เป็นเงิน 3000 บาท
งบประมาณ 3,000.00 บาท - 4. จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครพาเลิกบุหรี่รายละเอียด
1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน x 50 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
2 ค่าอาหารว่าง จำนวน 20คน x 25 บาท x 2 มือ เป็นเงิน 1000 บาท
3 ค่าวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท 3000 บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ตำบลบูกิต อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 19,750.00 บาท
1 เด็ก และเยาวชนได้รับความรู้ ความเข้าใจ สามารถลดอัตราการสูบบุหรีในหมู่บ้านได้ 2 สามารถลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................