กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

รหัสโครงการ 64-L8009-05-03
สัญญาเลขที่ 003/2564
งวดที่ 1

แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1

งวดโครงการ ตั้งแต่ 28 มกราคม 2564 ถึง 11 กุมภาพันธ์ 2564

งวดรายงาน ตั้งแต่ 28 มกราคม 2564 ถึง 11 กุมภาพันธ์ 2564

ชื่อโครงการ โครงการควบคุมเฝ้าระวังป้องกันโรคโควิด-19 (COVID-19)

ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ

กิจกรรม
1) กิจกรรมคัดกรองกลุ่มที่มาจากพื้นที่เสี่ยง

ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้

(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)

(1) รายรับ(2) รายจ่าย(3) คงเหลือ
1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท
2) เงินรับประจำงวด 1 = 0.00 บาท
3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท
4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท
2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท
รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท รวมรายจ่าย (2) = 69,600.00 บาท (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -69,600.00 บาท
ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3)

ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป

งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาท

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นางเสงี่ยม หีมปอง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน )

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นางเสงี่ยม หีมปอง ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน )
4 มีนาคม 2564

ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( นางอรุณี โสภา )
5 มีนาคม 2564