กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาชี

ที่ 14
วันที่ 4 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาชี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาชี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพเด็กปฐมวัยด้วยหลัก 2ก 2ล (กิน กอด เล่า เล่น) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนอก สังกัด อบต.ตาชี จำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนอก สังกัด อบต.ตาชี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนอก โดย อบต.ตาชี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชินพัฒน์ พรหมวิรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 100,492.15 บาท (หนึ่งแสนสี่ร้อยเก้าสิบสองบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ ร่มแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบลพรหมดำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาชี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนาพร เทพษรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาชี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพสิษฐ์ศรีสุข
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนอก โดย อบต.ตาชี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบลพรหมดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายพสิษฐ์ศรีสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรรณ ร่มแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน