กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง

ที่ 003
วันที่ 13 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรอง และแก้ไขปัญหาทางสายตาของประชาชนตำบลจะรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสต.จะรัง จำนวน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพสต.จะรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,000.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพสต.จะรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษยาศิตลาภ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.จะรัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 320,990.05 บาท (สามแสนสองหมื่นเก้าร้อยเก้าสิบบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะ ตีงีนักวิชการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภานันทพุฒผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมิตรานิลทับทิมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดำริห์ สาแล๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,000.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพสต.จะรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดำริห์ สาแล๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญประภานันทพุฒ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีป๊ะตีงีนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน