โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อให้ประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไปในตำบลโคกม่วง ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง (2) เพื่อให้ประชาชน กลุ่มเสี่ยงได้เข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในการป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง (3) เพื่อให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายใหม่เป็นไปอย่างครอบคลุม และได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง (4) เพื่อพัฒนาคลินิกเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง รวมทั้งปรับปรุงแนวทางในการดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้มีคุณภาพมาตรฐานครบถ้วนตามแนวทางเวชปฏิบัติ
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) กิจกรรมอบรมฟื้นฟูวิชาการให้แก่ อสม.ปีละ 1 ครั้ง (2) กิจกรรมตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง มี เจ้าหน้าที่ อสม.เป็นผู้นำในการคัดกรอง โดยความร่วมมือของผู้นำชุมชนและภาคีเครือข่าย (3) 3. กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3.1 จัดอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดย จัดค่ายรู้เท่าทันความดันฯ-เบาหวาน เน้นการใช้แนวทาง 3 อ. 2ส. โดยมีการนำภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยมามีส่วนร่วมในการลดระดับน้ำตาลในเลือด และระดับความดันโลหิต 3.2 ติดตามกลุ่มเสี่ยงตามระยะเวลา (4) 4. กิจกรรมจัดบริการผู้ป่วยในคลินิกเพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อน 4.1 ให้บริการตรวจรักษาโรคโดยแพทย์ และทีมสหวิชาชีพ โดยใช้แนวทางเวชปฏิบัติ 4.2 ติดตามความครอบคลุมในการดูแลกลุ่มป่วยในคลินิกของรพ.สต. 4.3 ติดตามผู้ป่วยที่รับการรักษาไม่สม่ำเสมอในชุมชน 4.4
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...