กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 4/2564
วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชน-คนโคกม่วงป้องกันโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง จำนวน 65,600.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 65,600.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,098,071.20 บาท (หนึ่งล้านเก้าหมื่นแปดพันเจ็ดสิบเอ็ดบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสหรัฐ ทองเพิ่มหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 65,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 65,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 65,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 65,600.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 65,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 65,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)1. แถบตรวจน้ำตาล จำนวน 40 กล่อง กล่องละ 750 บาท เป็นเงิน 30,000 บาท 2. เข็มเจาะเลือด จำนวน 23 กล่อง กล่องละ 350 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท 3. วัสดุตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด (ACCU-CHEK Performa) จำนวน 10 เครื่อง x 1,100 บาท เป็นเงิน 11,000 บาท 4. ค่าถ่ายเอกสารแบบคัดกรอง จำนวน 4,000 แผ่นๆละ 0.40 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท 5. ค่าถ่ายเอกสารการปฏิบัติของกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 500 ชุด ชุดๆละ 2 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 1. ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 90 คน คนละ 50 บาทต่อมื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 4,500 บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรมจำนวน 90 คน คนละ 25 บาทต่อมื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 4,500 บาท 3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท 4. ค่าอาหารวัสดุอุปกรณ์สาธิต จำนวน 1,500 บาท
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน