กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง

ที่ 17
วันที่ 13 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรตำบลยะหริ่ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกิจกรรมการบริหารจัดการกองทุน/พัฒนาศักยภาพกรรมการ/และพัฒนาระบบบริหารจัดการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลยะหริ่ง จำนวน 63,500.00 บาท (หกหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลยะหริ่ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,525.00 บาท (แปดพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการกองทุนเทศบาลตำบลยะหริ่ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสากีน๊ะ มะยี
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 132,947.05 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันเก้าร้อยสี่สิบเจ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มานวาอายีตารองปลัดปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเอื้อสุข สมบูรณ์เจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงานรก.เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรตำบลยะหริ่ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพจิตรบุญทองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ไซด์ยิดอันวา อัลอิดรุสนายก เทศมนตรตำบลยะหริ่ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22422271
ลงวันที่ 13 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 8,525.00 บาท (แปดพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการกองทุนเทศบาลตำบลยะหริ่ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118121252
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ไซด์ยิดอันวาอันอิดรุส
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรตำบลยะหริ่ง

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มานวาอายีตา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มานวาอายีตารองปลัดเทศบาล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน