กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร

ที่ 9/2560
วันที่ 17 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมและเฝ้าระวังสุขภาพด้านการคุ้มครองผู้บริโภคในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหาร จำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหาร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหาร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนัสเซอร่อน หวังเบ็ญหมูด
)
ผู้ช่วยกรรมการและเลขานุการบริหารกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 128,505.94 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอริสรา พรหมจรรย์ผู้ช่วยเจ้าหน้าที่วิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนัสเซอร่อน หวังเบ็ญหมูดนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ เพชรโชคปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสักการียา หวังบิลหมัดนายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13019226
ลงวันที่ 17 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหาร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร(ธกส.) สาขาบางกล่ำบัญชีเลขที่ 010342838688
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสักการียา หวังบิลหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ เพชรโชค
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการบริหารกองทุนสุขภาพ ฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ เพชรโชคกรรมการและเลขานุการบริหารกองทุนสุขภาพ ฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน