กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ

ที่ 04/2564
วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาหารเช้า เพื่อน้อง อิ่มท้อง สมองแจ่มใส ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ จำนวน 29,595.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,595.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญลักษณ์ มโนกิตติพันธ์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 364,452.35 บาท (สามแสนหกหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบสองบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,595.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,595.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสวัสดิ์ จันทร์พูลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,595.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะแอ ดาโอะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,595.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญลักษณ์ มโนกิตติพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายมะแอ ดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,595.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,595.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน