กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประกอบ

ที่ 7/2564
วันที่ 20 เมษายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประกอบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพในโรงเรียนประถมศึกษา "เด็กประกอบฟันสวย ยิ้มใส ห่างไกลฟันผุ" ปีงบ 64 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลประกอบ จำนวน 59,537.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลประกอบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,537.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลประกอบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา เพชรประกอบ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 350,705.68 บาท (สามแสนห้าหมื่นเจ็ดร้อยห้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกมลวรรณ สุขสวัสดิ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,537.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,537.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา โชติพนังปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,537.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะหมัด และสา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 59,537.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลประกอบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอะหมัด และสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัชชา โชติพนัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประกอบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,537.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,537.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภากร ศรีทวีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน