กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 18/2564
วันที่ 30 มีนาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขยะชนะ (ขยะชนะแน่ ถ้าวันนี้ไม่แยกขยะ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 จำนวน 11,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,056,426.20 บาท (หนึ่งล้านห้าหมื่นหกพันสี่ร้อยยี่สิบหกบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสหรัฐ ทองเพิ่มหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 7
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : - ค่าถังขยะเปียก จำนวน 3 ใบ ใบละ 60 บาท เป็นเงิน 180.-บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1 มื้อๆ ละ 25 บาท 30 คน เป็นเงิน 750.-บาท - สื่อสิ่งพิมพ์ให้ความรู้ (แผ่นพับ) ถ่ายเอกสาร จำนวน 31 แผ่น แผ่นละ 15 บาท เป็นเงิน 465.-บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบสอบถามผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 30 แผ่น แผ่นละ 2 บาท เป็นเงิน 60.-บาท - ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการอบรม เช่น กระดาษ ปากกาเคมี กาว ไม้บรรทัด กรรไกร สก๊อตเทป กาวสองหน้า ฯลฯ เป็นเงิน 850 .-บาท - ค่าลวดตะแกรงเหล็ก 4 ม้วน เป็นเงิน 8,000 บาท - ค่าจ้างจัดทำตะแกรงคัดแยกขยะใบละ 50 บาท จำนวน 36 ใบ เป็นเงิน 1,800 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 11,925 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน