กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง

ที่ 13/2560
วันที่ 17 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปาดัง จำนวน 85,000.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปาดัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวีระโรจนอาชา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวีระ โรจนอาชา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 562,098.68 บาท (ห้าแสนหกหมื่นสองพันเก้าสิบแปดบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ ปอทองผู้ช่วยงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุใหม หมัดอาด้ำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.ดร.กฤษณะแก้วเกตุปลัดเทศบาลตำบลปาดัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรัญ สุวรรณรักษานายก เทศมนตรีตำบลปาดัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,800.00 บาท (เจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายวีระโรจนอาชา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรัญ สุวรรณรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง

ลงชื่อ
 
(
นางอุใหมหมัดอาด้ำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ ปอทองผู้ช่วยงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน