กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี

ที่ 64-l3338-01-09
วันที่ 8 มิถุนายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชาวตำบลฝาละมีร่วมใจ ต้านภัยไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านพระเกิด จำนวน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านพระเกิด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บ้านพระเกิด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนู
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 573,432.96 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นสามพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนูผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 86,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขุนแสงผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 86,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรภัทร นวลแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 86,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41100775
ลงวันที่ 8 มิถุนายน 2564
จำนวนเงิน 86,000.00 บาท (แปดหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านพระเกิด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขุนแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 86,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 86,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนูหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน