กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวานรนิวาส

ที่ L7794.009/2563
วันที่ 18 สิงหาคม 2563

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลวานรนิวาส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวานรนิวาส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดการสุขาภิบาลอาหาร ร้านจำหน่ายอาหารและแผงลอยจำหน่ายอาหาร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลวานรนิวาส จำนวน 25,150.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลวานรนิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,150.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลวานรนิวาส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ไชยยา ห้วยทราย
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 88,974.08 บาท (แปดหมื่นแปดพันเก้าร้อยเจ็ดสิบสี่บาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาริณี ไชยสุริยาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทองหล่อ ปารีพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลวานรนิวาส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีดา สุวรรณพรมปลัดเทศบาลตำบลวานรนิวาส.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา ผาอินทร์ วงษ์รัตนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 35594369
ลงวันที่ 18 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 25,150.00 บาท (สองหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลวานรนิวาส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา ผาอินทร์ วงษ์รัตนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายปรีดา สุวรรณพรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลวานรนิวาส
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทองหล่อ ปารีพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน