กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ

ที่ 2/2564
วันที่ 29 กรกฎาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม จัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิด-19ระดับพื้นที่(LQ) อบต.ถ้ำทะลุ ปี 2564 (จำนวน 30 เตียง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ จำนวน 70,380.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 70,380.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรารัตน์ ขวัญเพ็ชร์
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 352,335.50 บาท (สามแสนห้าหมื่นสองพันสามร้อยสามสิบห้าบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียัม แวอุเซ็งเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 70,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียัม แวอุเซ็งรักษาการหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 70,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรารัตน์ ขวัญเพ็ชร์นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 70,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประจักร์ ชาติมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 70,380.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404562
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประจักร์ ชาติมนตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกันนภัค สุภัคอิทธิกร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 70,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 70,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียัม แวอุเซ็งเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน