กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมาะมาวี

ที่ 015
วันที่ 3 กันยายน 2564

เรียน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมาะมาวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโควิด-19 ด้วย Antigen Test Kit (ATK) ตำบลเมาะมาวี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี จำนวน 265,250.00 บาท (สองแสนหกหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 265,250.00 บาท (สองแสนหกหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาซีลา แจกอม๊ะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 252,340.93 บาท (สองแสนห้าหมื่นสองพันสามร้อยสี่สิบบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัคลีดา เบ็ญอาบูบาการ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 265,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาดียะห์ เจะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 265,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลรอแม มะยีแตเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 265,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลรอแม มะยีแต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 265,250.00 บาท (สองแสนหกหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลรอแม มะยีแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัคลีดา เบ็ญอาบูบาการ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 265,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 265,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัคลีดา เบ็ญอาบูบาการ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo