กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย

ที่ 64/L8288/03
วันที่ 9 กันยายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสะบ้าย้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองเชิงรุกค้นหาผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) ในประชาชนกลุ่มเสี่ยง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกันยกร บุญเพชรทอง
)
เจ้าหน้าที่กองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 14,209.28 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยเก้าบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะนุช บูยูโศ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปรมจิตร กาเหย็มผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสะบ้าย้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมน์อิชณน์ จันทร์ทองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมน์อิชณน์ จันทร์ทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลสะบ้าย้อย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992029743
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคมน์อิชณน์ จันทร์ทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
เรืองฤทธิ์ ฤทธาภัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน