กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละมอ

ที่ 3/2565
วันที่ 21 มีนาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลละมอ ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ จำนวน 104,868.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันแปดร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาว นงลักษณ์ ขาวสม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ ทองรุ่ง
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,769,746.89 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนหกหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบหกบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชา แก้วศรีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวพัชร เจนวิชชุเมธผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย สุระสังวาลย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย สุระสังวาลย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาว นงลักษณ์ ขาวสม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย สุระสังวาลย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละมอ

ลงชื่อ
 
(
นายปฏิพันร์ สุกด้วง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชา แก้วศรีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน