กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง

ที่ 1/2565
วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งศูนย์แยกกักในชุมชน(ศูนย์พักคอย) องค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง (Community Isolation) ประจำปีงบประมาณ 2565 (ประเภทที่ 5) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ควนกาหลง จำนวน 350,000.00 บาท (สามแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ควนกาหลง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 350,000.00 บาท (สามแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิริศิรินทร์ ประนอมเชย
)
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 774,688.85 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยแปดสิบแปดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกนกพรรณ สุวรรณชาตรีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 350,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา เกิดมีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 350,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนวัฑฒน์ ผิวเหลืองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 350,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนวัฑฒน์ ผิวเหลืองปลัดอบต.ปฏิบัติหน้าที่นายกอบต.ควนกาหลง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 350,000.00 บาท (สามแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนวัฑฒน์ ผิวเหลือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดอบต.ปฏิบัติหน้าที่นายกอบต.ควนกาหลง

ลงชื่อ
 
(
นางวิริศิรินทร์ ประนอมเชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 350,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 350,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกนกพรรณ สุวรรณชาตรีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน